Delirium: ma voi siete tutti pazzi!

Estate. Appena montato per la notte, sono ancora in pantaloncini. Prendo le consegne da Emanuele (Sesti). C’è sempre di mezzo lui quando succedono le cose più strane ed i casi più difficili.

Mi chiamano dal Triage, qualcuno si sente male in auto e non riesce a scendere. Trovo una persona di circa 70 anni in buone condizioni cliniche generali che si presenta aggressivo e violento contro i familiari, che non riconosce nessuno e non ascolta. Non vuole scendere dall’auto e si mostra aggressivo persino contro il personale sanitario. La moglie riferisce che è caduto da un muretto alto un metro due ore prima sbattendo l’anca destra, questa alterazione dello stato di coscienza è iniziata nell’ultima ora ed è precipitato negli ultimi 15 minuti. Chiediamo due parole di anamnesi alla moglie, aneurisma dell’aorta toracica operato 15 anni prima e dall’allora in trattamento con dicumarolico. È un laureato che continua a praticare la sua attività nonostante la pensione. La caduta non è stata testimoniata ma la signora giura e spergiura dell’assenza di trauma cranico.

Si cerca invano di tranquillizzare il paziente per interminabili minuti. Scansando calci e pugni, non tutti, riusciamo in quattro ad estrarre il paziente dal veicolo e portarlo dentro. Siamo costretti a sedarlo con midazolam. Siamo di fronte ad una situazione di delirio acuto, credo siamo tutti d’accordo. A questo punto comincia l’odissea della notte. Sono sicuro che molti di voi avranno già un quadro chiaro della situazione. La risposta che cerchi è dentro di te ma è sbagliata. Ah dimenticavo: la prima TC disponibile è a 30 km di distanza, la nostra è guasta.

Iniziamo. Vado a togliermi i pantaloncini e mettere la tuta da lavoro.

L’esame obiettivo testa-piedi risulta assolutamente nei limiti eccettuato un vasto ematoma a carico del gluteo destro. Non sono presenti ematomi o abrasioni a carico del capo. L’EFAST è assolutamente negativo. L’ECG è meglio del mio. EGA perfetto. Il nostro naso, quello che le persone colte chiamano Gestalt, ci dice che il caso è complesso e non si risolverà facilmente. So già che la TC encefalo sarà negativa.

Contattiamo l’ospedale vicino per la TC capo, ci danno il nulla osta. Prima di partire cerco di escludere tutto quello che posso: Rx femore e bacino negativo per fratture, Rx Torace negativo per polmonite, ecografia addome nei limiti. Il rianimatore è in sala parto, saliamo in ambulanza io ed il mio infermiere Salvuccio che mi grida gongolante: – Troppo forte mi sento ad ER! Qua ci esce un post!

Il Delirium

Che cos’è?

Il delirium è una complessa manifestazione neurocognitiva di una condizione medica acuta e potenzialmente letale sottostante quale una grave insufficienza d’organo, una infezione o effetti di farmaci o droghe. Accompagna spesso pazienti con malattie avanzate o in fase terminale. Sia l’età avanzata che la demenza sono fattori di rischio riconosciuti per il delirio.

I criteri diagnostici secondo il DSM-5 sono i seguenti:

1. Un disturbo dell’attenzione e della comprensione

2. Un disturbo che si sviluppa in un breve periodo di tempo (ore o pochi giorni) e rappresenta una modifica rispetto alle condizioni di attenzione e comprensione di base del paziente tendendo a fluttuare durante il corso della giornata

3. Un disturbo additivo nello stato cognitivo

4. I disturbi ai punti 1 e 2 non sono ben spiegabili da altre patologie pre-esistenti, disordini neuro-cognitivi esistenti o in evoluzione e non avvengono in condizioni di basso livelli di coscienza, come ad esempio il coma

5. Vi è chiara evidenza dall’anamnesi, dall’esame fisico o dagli esami di laboratorio che il disturbo è diretta conseguenza fisiologica di un’altra condizione clinica, intossicazione o astinenza (farmaci leciti ed illeciti), o cause multiple.

Ma come ricordarsi di tutte le possibili cause di delirium in condizioni di urgenza? Con la seguente tabella tratta da www.icudelirium.org.

Un altro acronimo più folkloristico è rappresentato da I WATCH DEATH, anche se secondo me porta sfiga (la H finale si riferisce solo all’assunzione di metalli pesanti, ascoltare Heavy Metal non ha mai fatto male a nessuno).

L’alterazione dello stato mentale è raramente causato da condizioni psichiatriche come depressione o schizofrenia, questa è comunque una diagnosi di esclusione. La patologia puramente psichiatrica va considerata solo una volta esclusa la patologia organica.

Studi recenti hanno identificato la prevalenza del delirium in un range oscillante tra il 20-27% dei pazienti critici.

Sebbene il delirium sia causa di accesso in area di emergenza, molto spesso purtroppo non è riconosciuto, e probabilmente le stime sono inferiori rispetto alle dimensioni del problema.

A differenza di stupor e coma, nel delirium un certo livello della coscienza è mantenuto, oscillando da uno stato di aggressività/combattività fino allo stato soporoso. Può essere sottoclassificato in tre forme: ipoattiva, iperattiva e mista.

La forma ipoattiva, detta silenziosa, spesso decorre in modo anonimo in quanto non riconosciuta dal personale sanitario ed è caratterizzata da letargia e sonnolenza.

Interazione Noxa/Paziente

Lo sviluppo di alterazione dello stato di coscienza (che sia delirium, coma o stupor) dipende fermamente dalla noxa che investe il paziente (ad esempio uno stato settico) e fattori predisponenti intrinseci al paziente (demenza più o meno severa). Basterà ad esempio una ritenzione acuta di urine allo sviluppo di puro delirium iperattivo in un paziente quasi centenario con demenza, sarà necessario una condizione di sepsi marcata per sviluppare lo stesso quadro in un paziente giovane in ottime condizioni cliniche generali.

Sintomo cardine del Delirium, su cui la maggior parte dei lavori batte, è la perdita dell’attenzione, l’incapacità di seguire le frasi ed i discorsi.

Torniamo al nostro paziente.

Con boli refratti di Midazolam riusciamo a mantenere il paziente abbastanza tranquillo da poter effettuare il viaggio e la TC encefalo, che ovviamente risulta negativa. L’unico dato è una lieve atrofia cerebrale. Rientriamo alla base. Nel frattempo sono arrivati gli esami del sangue che risultano assolutamente negativi.

Che fare? Non sembra settico, ematochimici e strumentali sono perfettamente nei limiti. Ho dimenticato nulla? Che si fa? Che risposte diamo ai familiari, che sono stati sballottati a destra e a manca ed ovviamente cominciano a perdere la pazienza? Anche se non è febbrile, pungiamo o non pungiamo?

L’approccio con i familiari non è dei più semplici, non è facile spiegare che non abbiamo ancora individuato la causa dell’agitazione, che forse è quello o che forse è questo, che possiamo solo sedarlo per evitare che si faccia del male e cercare di continuare il percorso diagnostico. Continuano a chiedermi, in modo a tratti ostile, di ricoverarlo subito in un reparto di Neurologia, non importa quanto dista. Difficile spiegare che in atto non è un problema neurologico. Sfodero tutte le mie armi di diplomazia e di professionalità, ma credo mi abbiano preso e lasciato per cretino ed incompetente.

Tento più volte di superficializzare il paziente, che attende in sala rossa sotto stretto monitoraggio multi-parametrico, ma il risultato è sempre pugni, calci ed urla.

Contatto il rianimatore che nel frattempo ha terminato in sala parto.

Effettuare la puntura lombare in un puledro scalpitante sarebbe stato un gran macello, ma approfondendolo un po’ di più riusciamo senza grossi problemi.

Acqua di rocca e neanche un leucocita orfano.

La lista di farmaci responsabili di delirium è molto lunga, più di 600 e non basterebbe un post. Ad alto rischio sono i pazienti che assumono cronicamente benzodiazepine, oppioidi ed anti-istaminici. Un consensus generale di Geriatri e Psichiatri porrebbe particolare attenzione all’utilizzo di anticolinergici nei soggetti anziani proprio per l’alto rischio di delirium. I dati in letteratura non sono chiarissimi sebbene sembrerebbe esistere un trend che avvalori questa affermazione.

È importante identificare il Delirium in PS?

È chiaro in letteratura un peggioramento dell’outcome nei pazienti con delirium. Una recente metanalisi ha mostrato come i pazienti con DL abbiano due volte il rischio di decesso o istituzionalizzazione e dodici volte il rischio di sviluppo di demenza. Ogni 48 h di DL il rischio di mortalità aumenterebbe di circa 11%. Spiegazioni probabili potrebbero essere persistenza della causa/fattore di rischio del delirium (immaginiamoci una sepsi persistente o una ipossia/ipercapnia resistente al trattamento, per non parlare di una causa misconosciuta) oppure la persistenza dello stress psico-fisico insito nel DL stesso.

Il delirium sembra essere un marker di gravità indipendente da età e comorbidità, in grado di predire la mortalità a 6 mesi e la durata dell’ospedalizzazione. (9-10)

Noi medici d’urgenza siamo molto bravi nel riconoscere stati come lo stupor e coma, mentre andiamo molto male con il delirium, mancando la diagnosi nel 57-83% dei casi.

La maggior parte dei pazienti non sa nemmeno perché si trovi in Area di Emergenza, vengono catalogati erroneamente come psichiatrici, spesso non sono in grado di comprendere le istruzioni domiciliari. Hustey osservò che su 5 pazienti dimessi dall’area di emergenza con delirium: almeno uno andava incontro ad una caduta accidentale, due effettuavano un nuovo accesso in area di emergenza.

Come identificare e come valutare?

In caso di delirium ipoattivo è necessario valutare il tipo ed il grado di stimolo di risvegliare il nostro paziente. Evitiamo manovre in grado di lasciare lesioni permanenti come torsione del capezzolo o compressione del cucullare che lasciano spesso lividi, non vi offendete, ma li ho sempre considerati quasi criminali. Consiglio compressione del letto ungueale con una penna come si vede nella foto (stimolo doloroso adeguato, nessuna lesione permanente).

Utile inoltre la semi-quantificazione tramite l’utilizzo di scale in grado di misurare il livello di coscienza come il GCS, il FOUR (Full Outline of UnResponsivness) o la AVPU (Alert – responds to Voice – responds to Pain – Unresponsive).

Queste scale aggiungono però molto poco nel paziente iperattivo.

Il GOLD STANDARD per la diagnosi è considerata la valutazione psichiatrica in accordo con il DSM IV TR, procedura non sempre effettuabile, in qualsiasi ora del giorno e della notte, in Area di Emergenza. Strumento più semplice da applicare, efficace e validato in DEA è il CAM (CONFUSION ASSESSMENT METHOD) che si basa sul DSM IV.

Il CAM è stato validato in Area di Emergenza su pazienti con età superiore a 60 anni. Applicato dai nostri amici geriatri ha mostrato una sensibilità del 94.1% e specificità del 97.4% (lo standard di riferimento era rappresentato da una valutazione psichiatrica). È indubbio nell’approccio al paziente il ruolo dei familiari e dei conoscenti. Solo loro, a meno che non conosciamo il paziente per precedenti accessi o riusciamo a farci una idea tramite la documentazione clinica, possono darci indizi sull’alterazione dello stato di coscienza e la fluttuazione dei sintomi. Se non presenti in PS è auspicabile cercare di contattarli. Esistono altri strumenti per l’identificazione del Delirium in PS, ma vorrei solo accennarvi lo SQiD (Single Question in Delirium) da rivolgere al familiare o conoscente presente. (10)

Tradotta alla meno peggio recita così : “Lo trovi/a un po’ confuso ultimamente?”. Questa semplice domanda, validata su 33 pazienti oncologici, sembra avere una sensibilità 80% ed una specificità 71%. Niente male per qualcosa che può rubarti solo 5-6 secondi. (8)

Importantissimo è chiedere ai familiari la presenza di fluttuazione, l’inizio dei sintomi riconducibili al delirium e l’associazione con altri sintomi che potrebbero suggerire patologia organica.

Proprio quando abbiamo esaurito tutto quello che possiamo effettuare in piena notte Salvuccio mi chiede:

          – Mauro che dici mettiamo un catetere vescicale al posto del pannolone?

– Si procedi pure – gli rispondo senza riflettere su più di tanto.

In realtà questo è un grosso errore metodologico, in quanto cozza con il cosiddetto approccio T.A.D.A. (che vedremo tra poco) al Delirium, in cui dovrebbero essere evitate tutte quelle condizioni che possono far esacerbare lo stato di agitazione del paziente. Il posizionamento di un catetere vescicale, può essere fonte di dolore e di continuo fastidio. Un paziente delirante potrebbe accentuare la sua sintomatologia o farsi del male cercando di strapparselo.

In realtà questo errore metodologico, fortuitamente fornì la soluzione del caso.

Che fare e come procedere?

L’approccio è quello utilizzato per qualsiasi paziente potenzialmente critico. Buona norma sarebbe effettuare una valutazione ABCDE. Tra le cose effettuabili immediatamente non dimentichiamoci il controllo della glicemia (occhio alle ipoglicemie), saturazione, temperatura (sia ipo che ipertermia). Considerare la rimozione di cerotti di farmaci potenzialmente responsabili di delirium (potremmo pensare il paziente in wash-out farmacologico quando in realtà non lo è). Valutare la somministrazione, ovviamente non routinaria, di naloxone, flumazenil e glucagone.

Anamnesi

Attenzionare la terapia, recenti modifiche della stessa (non sottovalutiamo i prodotti di erboristeria) e possibili fonti di avvelenamento (funghi, mandragora, lupini, etc).

Visita

Integrare l’ABCDE con l’ecografia alla ricerca di globo vescicale, versamenti pleurici ed addominali, addensamenti polmonari o edema polmonare, fonti di infezione idra-addominali, idroureteronefrosi.

Laboratorio ed Esami Strumentali

Gli esami di laboratorio e strumentali li conosciamo tutti (routine ematochimica, eventualemente troponinemia, esame delle urine, ECG, Rx Torace, TC encefalo). In casi selezionati dosaggio di farmaci (farmaci epilettici, digossinemia ad esempio) o esami non perfettamente da PS, magari ottenibili pregando o litingando con il collega del laboratorio, come ad esempio assetto tiroideo. Considerare la possibilità di puntura lombare e EEG.

https://www.youtube.com/watch?v=yFPJ-4CQncE

È quasi l’alba. Due minuti dopo il posizionamento del catetere vescicale, mentre mi sbatto la testa sulla scrivania per la mia impotenza e per la stanchezza, mi chiama Salvo dalla Sala Rossa.

– Mauro, guarda qua. Nel tubicino del catetere vescicale ci sono coaguli di mucopus, le urine sono francamente piuriche. Può essere la causa del delirium?

– Minchia, sei un grande! Hai fatto tombola!

Somministriamo un carico di liquidi (circa 1,5 litri) ed iniziamo l’antibiotico ev. Spingo la diuresi con una dose pediatrica di furosemide (10 mg ev) al fine di “lavare” il prima possibile le urine. Con lo schiarire delle urine, assistiamo, quasi come per incanto, alla scomparsa dello stato di agitazione del paziente, che dopo meno di un’ora ci chiede perché gli abbiamo messo un catetere vescicale e che cosa ci fa in ospedale. Allucinante.

I familiari ci dicono che è stato tutto il giorno sotto il caldo sole di Luglio a lavorare in giardino e che non ha bevuto nemmeno una goccia d’acqua.

Come trattare?

Il trattamento del paziente in corso di Delirium prevede delle norme farmacologiche e non farmacologiche (non meno importanti dei farmaci).

Norme non farmacologiche prevedono:

– Riduzione del rumore (pensiamo ad esempio a quel “beep” martellante di un monitor messo a mezzo metro di distanza dall’orecchio del paziente che magari non necessita un monitoraggio continuo o a quante volte urliamo senza alcun motivo).

– Riduzione delle luci (evitiamo di sparare la scialitica in faccia al paziente delirante).

– Avvicinare i familiari (il paziente si trova in un ambiente estraneo, la presenza di volti a lui noti potrebbe aiutarlo a stabilizzarsi).

Flaherty ha suggerito il cosiddetto approccio T.A.D.A., sigla che sta per TOLERATE, ANTICIPATE & DO NOT AGITATE.

TOLLERARE

Tollerare alcuni atteggiamenti e comportamenti del paziente senza continue restrizioni. Ad esempio rimozione del saturimetro o del bracciale della pressione se non è presente necessità di continuo monitoraggio e se il paziente cerca di rimuoverli autonomamente.

ANTICIPARE

Anticipare le mosse del paziente, condizioni potenzialmente pericolose per lui. Anticipare, disinnescandole condizioni che possono peggiorare lo stato di agitazione del paziente. Se ad esempio il paziente ha tentato di gettarsi dal letto cercare di evitare che possa cadere o spostarlo dove può ricevere un monitoraggio ed una assistenza adeguata. Anticipare, vuol dire anche cercare di capire perché il paziente vuole scendere dal letto. Banalmente potrebbe essere un tentativo primitivo di comunicare che necessita di andare in bagno (riflettere sempre sulla possibilità di fecaloma e ritenzione acuta di urine).

NON AGITARE

Togliere ed evitare tutto ciò che può essere fonte di stress psicofisico per il paziente. Evitare se non necessario di posizionare un catetere vescicale, una maschera per l’ossigeno o i mezzi di contenimento. Ad esempio i mezzi di contenzione sono associati con un rischio di sviluppo o peggioramento del delirium di circa 4 volte. (11)

A fine turno il nostro paziente è tornato alle sue condizioni cliniche di base. Perfetto stato di coscienza. Mi trattengo un po’ per sentire il parere della nostra Neurologa che ha appena montato (non abbiamo neurologi di guardia la notte). Barbara, conferma tutto quello che abbiamo fatta e si complimenta. Dopo una breve visita ed uno sguardo alla TC encefalo anche lei è convinta che si tratti di un delirium associato ad infezione delle vie urinarie. Aggiunge un paio di chicche.

L’atrofia cerebrale non è compatibile con l’età del paziente ed è probabile che abbia una iniziale demenza. Mi riferisce inoltre che i meccanismi di compenso dei soggetti con elevata scolarità sono eccezionali almeno in fase iniziale. Con domande mirate, riesce a strappare ai familiari, la conferma che negli ultimi mesi il nostro paziente abbia avuto un lento ma progressivo decadimento cognitivo (disattenzione, amnesia transitoria per luoghi e persone). Questo è probabilmente il substrato, insieme alla disidratazione, sul quale ha agito l’iniziale stato settico. Seconda chicca è la possibilità, seppur remota, di una epilessia temporale e chiede al paziente di trattenersi qualche oretta in modo tale da poter effettuare un EEG a completamento dell’iter diagnostico.

Trattamento Farmacologico

Il trattamento farmacologico è volto essenzialmente alla forma iperattiva. Non esistono chiari dati in letteratura da quello che ho potuto trovare.

Benzodiazepine non consigliate perché in teoria in grado di peggiorare, per effetto paradosso, lo stato di delirium, ma al tempo stesso antipsicotici forniti di scarsa evidenza al seguito, soprattutto nelle primissime ore di gestione.

Il dosaggio consigliato dell’aloperidolo è 0.25 – 1 mg ripetibile dopo 30-60 minuti.

Non ho però esperienza diretta per potervi consigliare o sconsigliare tale farmaco.

Rientrato a casa, dopo un’oretta di strada ed una mezzoretta di traffico palermitano, prima di godermi il meritato (almeno credevo) riposo telefono in PS per sapere dell’EEG. Sono troppo curioso. Mi risponde, Emanuela, a cui ho lasciato le consegne.

– Elettroencefalogramma? Ma stai scherzando? Marito e moglie mi hanno fatto impazzire! Sai cosa mi hanno detto? Che non era vero che era stato agitato tutta la notte, e che ci siamo inventati questa cosa del delirium! Se ne è andato mettendo firma contro il nostro parere gridando: SIETE TUTTI PAZZI!

BIBLIOGRAFIA:

1. Han JH, Wilber ST. Altered Mental Status in Older Emergency Department Patients. Clin Geriatr Med. 2013 February ; 29(1): 101–136

2. Caeiro L, Ferro JM, Claro MI, Coelho J, Albuquerque R, Figueira ML. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role of anticholinergic medications. Eur J Neurol. 2004; 11(10):699–704.

3. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of Medications With Anticholinergic Effect Predicts Clinical Severity of Delirium Symptoms in Older Medical Inpatients. Archives of Internal Medicine. 2001; 161(8):1099–1105.

4. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001; 161(17):2091–2097.

5. Luukkanen MJ, Uusvaara J, Laurila JV, et al. Anticholinergic Drugs and Their Effects on Delirium and Mortality in the Elderly. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra. 2011; 1(1):43–50.

6. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a metaanalysis. JAMA. 2010; 304(4):443–451.

7. Gonzalez M, Martinez G, Calderon J, et al. Impact of delirium on short-term mortality in elderly inpatients: a prospective cohort study. Psychosomatics. 2009; 50(3):234–238.

8. Chester JG, Beth Harrington M, Rudolph JL. Serial administration of a modified Richmond agitation and sedation scale for delirium screening. J Hosp Med. 2011

9. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a metaanalysis. JAMA. 2010; 304(4):443–451.

10. Gonzalez M, Martinez G, Calderon J, et al. Impact of delirium on short-term mortality in elderly inpatients: a prospective cohort study. Psychosomatics. 2009; 50(3):234–238.

11. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996; 275(11):852–857

UN SALUTO ED UN RINGRAZIAMENTO AL COLLEGA DOTT. FRANCESCO POLIZZI E A TUTTO LO STAFF DEL PRONTO SOCCORSO DEL POLICLINICO DI PALERMO