13
Lug
2020
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desametasone e covid19

Desametasone e COVID-19: il recovery trial

PREMESSA

E’ risaputo che la risposta immune dell’ospite gioca un ruolo chiave nella fisiopatologia del danno multi-organo in diverse forme di polmoniti virali; anche nella COVID-19, il danno infiammatorio (associato a fenomeni trombotici microvascolari) è stato il responsabile delle gravi insufficienze respiratorie nelle forme più severe.  Per cui sono stati proposti diversi approcci terapeutici al fine di mitigare la risposta infiammatoria sistemica e tra questi il ricorso ai corticosteroidi è stato ampiamente dibattuto.

I corticosteroidi possono infatti modulare il danno polmonare immuno-mediato riducendo la progressione verso l’insufficienza respiratoria.

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LO STUDIO

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Nel Marzo 2020 il RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) trial, un grande studio randomizzato controllato che ha coinvolto oltre 11.500 pazienti arruolati da 176 ospedali del Regno Unito, ha valutato una serie di potenziali trattamenti per la COVID-19, incluso l’utilizzo di basse dosi di desametasone, nello specifico:

  • Lopinavir-Ritonavir
  • Basse dosi di Desametasone
  • Idrossiclorochina
  • Azitromicina
  • Tocilizumab
  • Plasma dei pz in convalescenza.

L’8 Giugno è stato completato il braccio sul desametasone dopo aver arruolato un numero sufficiente di pazienti.

METODO

Sono stati reclutati 6425 pazienti e, secondo un rapporto 2:1, ne sono stati randomizzati 2104 per ricevere la terapia con desametasone alla dose di 6 mg/die per 10 giorni (somministrazione orale o endovenosa), mentre 4321 pazienti sono stati sottoposti a terapia standard.

CRITERI INCLUSIONE/ESCLUSIONE

Sono stati inclusi i pazienti ospedalizzati con clinica suggestiva o diagnosi confermata al laboratorio per infezione da SARS-COV2 che non avevano controindicazioni a partecipare al trial.

Anche le donne in gravidanza e allattamento sono state reclutate.

Sono stati esclusi dal report i pazienti per i quali il desametasone non era disponibile in ospedale al momento del reclutamento o era considerato decisamente controindicato.

RISULTATI

L’età media dei partecipanti era di 66.1 anni e il 36% era di sesso femminile. Al momento della randomizzazione dei pazienti arruolati il 16% era sottoposto a ventilazione meccanica invasiva IMV – compresa ECMO), il 60% praticava solo ossigeno (con o senza supporto ventilatorio non invasivo) mentre il 24% non necessitava alcun supporto respiratorio.

In tabella vengono riportate le principali caratteristiche cliniche del campione analizzato:

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OUTCOME PRIMARIO:

mortalità a 28 giorni per tutte le cause

E’ stato dimostrato che il desametasone ha ridotto la mortalità del 35% nei pazienti sottoposti a IMV e del 20% nei pazienti sottoposti solo ad ossigenoterapia.

Nessun beneficio invece tra i pazienti che non necessitavano di supporto respiratorio.

Di conseguenza la mortalità tra i pz in terapia standard è stata alta nei pz in IMV (40.7%), intermedia nei pazienti in ossigenoterapia (25%) e bassa tra i pz che non necessitavano alcun supporto respiratorio (13.2%).

I pazienti in IMV tuttavia erano più giovani di circa 10 anni e presentavano sintomi da più giorni (circa 7) rispetto ai pazienti in respiro spontaneo e in aria ambiente.

desametasone e covid19
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OUTCOMES SECONDARI:

Durata ospedalizzazione

Ricorso alla ventilazione meccanica invasiva (inclusa ECMO)

Morte

Mortalità per causa specifica

Ricorso ad emodialisi o emofiltrazione

Aritmie cardiache maggiori

Per quanto concerne gli outcomes secondari, è stato osservato, nel gruppo di pz sottoposti a terapia con desametasone, una minor durata della ospedalizzazione soprattutto tra i pazienti in ventilazione meccanica invasiva.

Inoltre tra i pazienti in terapia con desametasone e non sottoposti a ventilazione invasiva si è osservata una minore percentuale di progressione verso l’outcome combinato IMV/morte.

Ancora in corso i dati su mortalità per causa specifica, ricorso ad emodialisi o emofiltrazione e durata della ventilazione invasiva.

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SULLA SCORTA DI QUESTI RISULTATI È POSSIBILE AFFERMARE CHE IL VALORE DI NNT DELL’UTILIZZO DEL DESAMETASONE È 8 NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA E DI CIRCA 25 NEI PAZIENTI IN OSSIGENOTERAPIA.

CONCLUSIONI

I risultati preliminari del report hanno quindi dimostrato che la somministrazione di desametasone alla dose di 6 mg/die per 10 gg riduce di 1/3 la mortalità a 28 giorni nei pazienti affetti da COVID-19 e sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, e di 1/5 nei pazienti in ossigenoterapia in respiro spontaneo. 

Inoltre, i benefici sono stati più evidenti nei pazienti trattati per più di 7 giorni (tempo, probabilmente, sufficiente per lo sviluppo del danno infiammatorio polmonare).

Nessun beneficio è stato osservato nei pazienti che non necessitavano di alcun supporto respiratorio.

Gli autori concludono ipotizzando che i benefici del desametasone siano da ricondurre al fatto che il picco di diffusione virale nella COVID-19 sembra essere più elevato all’inizio della malattia e successivamente diminuisce.

La riduzione della mortalità del desametasone tra i pazienti con supporto respiratorio e tra quelli reclutati dopo la prima settimana dall’insorgenza dei sintomi, suggerisce infatti che in questa fase la malattia è dominata principalmente dalla risposta infiammatoria dell’ospite mentre la replicazione attiva del virus gioca un ruolo secondario.

RIFERIMENTI:

Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19 – Preliminary Report.

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