25
Apr
2017
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Detorsione manuale testicolare

Sono le 8.30 del mattino e lavoro in area gialla.

L’infermiera di triage mi dice:” ho aumentato il codice, per il dolore, a un paziente con dolore lombare irradiato al testicolo…”

Alessandro, un giovane poco più che trentenne, in effetti appare piuttosto sofferente e ci racconta che da circa 1 ora ha un dolore testicolare irradiato in sede lombare.

Con fare da medico navigato, dico alla tirocinante che lavora con me in ambulatorio: ” Sembra proprio una colica renale..”

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Mentre chiedo all’infermiere di preparare, dieci milligrammi di ketorolac, inizio a visitare il paziente.

Tutto assolutamente normale sino a quando non esamino i genitali.

Il testicolo sinistro è retratto all’inguine, di consistenza aumentata  e dolentissimo alla palpazione.  Atro che colica renale…

Prendo l’eco che conferma il sospetto di torsione testicolare. Il flusso nel testicolo interessato, paragonato con il controlaterale, risulta assente.

 

Contatto immediatamente l’urologo, che mi prega di fare eseguire comunque un’ecografia testicolare dal radiologo.

Il paziente è ancora, nonostante la terapia analgesica, molto sofferente.

Penso che nell’attesa della sala operatoria, si possa provare la manovra di detorsione manuale.

Cosi faccio. In effetti il testicolo sembra assecondare il movimento, agisco come se dovessi aprire un libro, ruotando delicatamente il testicolo sul suo asse verticale dall’interno all’esterno.

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Ho la sensazione che la procedura non sia completa, così la eseguo una seconda volta.

Nel giro di pochi secondi il paziente sta meglio e il dolore nettamente ridotto.

Di li a poco Alessandro viene accompagnato in sala di ecografia per l’esame.

L’ecografia testicolare radiologica evidenzia un testicolo vitale con flusso vascolare conservato. La manovra ha avuto successo.

Controllo il paziente e i testicoli ora hanno effettivamente un aspetto normale, il dolore completamente scomparso.

L’urologo decide di portare lo stesso in sala operatoria il paziente.

 

Ammetto di essere euforico, per come sono andate le cose.  La manovra di detorsione testicolare, non è una cosa che facciamo proprio tutti i giorni.

Cosa dice però la letteratura al riguardo? Ci sono dei rischi nell’eseguirla? Quali sono le eventuali controindicazioni?

 

Detorsione manuale testicolare

Sono andato a vedere su Dynamed e questo è quanto ho trovato al riguardo. Cominciamo dalla diagnosi.

 

Clinical Prediction rulles

Ai fini diagnostici e prognostici è stato elaborato il TWIST score (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) che si è dimostrato utile nel differenziare i pazienti a basso rischio da quelli ad alto rischio.

Lo score sembra utile, sia quando eseguito da urologi  che da non urologi, prima della valutazione specialistica.

Entrambi gli score sono stati validati su pazienti di età pediatrica (età media 11 anni)

Le variabili prese in considerazione sono 5

  • edema testicolare                          2 punti
  • testicolo duro                                 2 punti
  • riflesso cremasterico assente       1 punto
  • nausea/vomito                              1 punto
  • risalita del testicolo                       1 punto

 

Basso rischio                2 punti

Rischio intermedio       3-4 punti

Alto rischio                  ≥ 5 punti

 

 

Esame urine

Non è di grande utilità.

Un esame alterato e di frequente riscontro nell’epididimite, ma non può escludere la torsione testicolare.

 

Ecografia

Su una cosa sono tutti d’accordo, l’ecografia è utile, ma non deve ritardare l’intervento chirurgico.

Un riduzione o l’assenza del flusso arterioso testicolare all’esame doppler è suggestivo di torsione testicolare

Ha una sensibilità 63.6%-100, una specificità del 97%-100% ,  un valore predittivo positivo del 100% e un VPN del 97,5%.

Ha però alcune importanti limitazioni:

  • può essere difficile da eseguire in pazienti in età prepuberale
  • è operatore dipnedente
  • nelle fasi iniziali o nelle torsioni incomplete o intermittenti il flusso può essere conservato
  • il riscontro di flusso arterioso dell’esame doppler non esclude la torsione

 

Trattamento

Il trattamento definitivo è senz’altro rappresentato dall’intervento chirurgico.

La tempistica è cruciale. Ci sono circa 4.8 ore prima che si instauri un danno ischemico

Quale lo spazio per la detorsione manuale testicolare allora?

Essa può ridurre la severità della torsione testicolare, ma non deve sostituire o ritardare il trattamento chirurgico.

Può essere tentata se il trattamento chirurgico non è un’opzione immediata o nell’attesa dello stesso.

  • La tecnica è quella dell’open-book descritta precedentemente.
  • Più di una rotazione può essere necessaria per detorcere completamente il testicolo, poiché spesso la torsione è maggiore di 360°
  • E’ bene fermarsi immediatamente se il dolore aumenta durante la manovra o si incontra resistenza
  • In questa caso può essere tentatauna detorsione manuale testicolare in senso opposto, dall’esterno all’interno .

 

Anestesia e controllo del dolore

Gli analgesici, la sedazione endovenosa o blocco del canale spermatico possono controllare il dolore durante la manovra di detorsione manuale testicolare. –  link

La procedura peraltro può esser condotta anche senza anestesia. – link 

 

Controindicazioni

Non esistono vere controindicazioni alla manovra di detorsione manuale testicolare.

In caso però la sintomatologia dolorosa sia insorta da oltre 6 ore , alcuni esperti ne controndicano l’effettuazione – link

 

Considerazioni personali

Sono convinto che alcuni di noi pensano che questo genere di procedure siano da demandare agli specialisti.

Personalmente credo invece proprio il contrario, e che la detorsione manuale testicolare debba rientrare a pieno diritto nel bagaglio professionale di ogni medico di pronto soccorso.

Le motivazioni sono diverse:

  • è una manovra semplice da eseguire che può ridurre dolore ed ischemia testicolare
  • è sostanzialmente priva di complicanze
  • non sempre abbiamo immediatamente disponibile il consulente urologo.

Merita poi soffermarsi un poco sulla terapia del dolore e la sedazione.

E’ vero che la manovra dura pochi secondi, ma ridurre il dolore rimane un imperativo categorico nel nostro lavoro.

Il blocco ecoguidato del canale spermatico mi sembra troppo indaginoso e lungo, mentre tecniche come la sedazione intranasale o l’uso di gas come il protossido di azoto affiancati o in sostituzione all’uso di analgesici per via endovenosa credo possano trovare spazio in questo ambito.

Come sempre interessato alle vostre esperienze ed opinioni.

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7 Commenti

  1. Annalaura

    Post come sempre concreto ed interessante. Manovra da imparare e da mettere nel proprio bagaglio, da urgentista credo sia bene acquisire tali competenze ! Solo un dubbio: la detorsione inizialmente si effettua dall’interno verso l’esterno , quindi in senso opposto nei due testicoli?
    Molto stimolante anche l’approccio eco , per me che sono un’appassionata : da provare subito!
    Grazie per il post!

    1. Annalaura, grazie del tuo commento.
      La manovra di detorsione si effettua come hai detto. Come se si dovesse aprire un libro, dall’interno all’esterno. In rari casi poi. è necessario considerare di procedere in senso opposto.

    2. Chiara

      Post interessante e molto utile per chi lavora negli spoke, senza specialisti a portata di mano, un’ ottima maniera per mettersi in gioco!
      Grazie!

  2. Guido

    Post davvero interessante specie per chi nell’ambito dell’urgenza cerca di “fare” qualcosa in prima persona senza demandare ad altri la gestione del paziente. La risoluzione o quantomeno la riduzione del dolore è un MUST per ogni medico dell’urgenza. Sulla sedazione con gas sinceramente credo che sia al di fuori della portata mia ma credo di molti. Preferisco quella con farmaci ev….Complimenti

  3. Marco

    Ottimo post come sempre!

    Considerazioni personali:

    -) un medico di ER deve poter e saper intervenire in casi come questi, quanto meno per la parte riguardante il dolore, senza contare che é pur sempre un´emergenza anche se della branca urologica
    -) l´eco si dimostra ancora una volta uno strumento eccezionale
    -) la controindicazione delle 6h immagino si possa riferire ad una sindrome da riperfusione, in questo caso testicolare..

    A parte queste considerazioni, grazie per il post!

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