Devo proprio trasfondere?

Il momento della consegna rappresenta quasi sempre un momento di piccola discussione  e talora di breve approfondimento su specifiche tematiche. – C’è il sig. Alfredo,  è venuto per astenia e malessere generale, i parametri sono stabili, ma dagli esami è venuto fuori che ha 8 grammi di emoglobina, cosa dici lo devo trasfondere? In fondo ha anche 85 anni… –
Il collega sorride.- Non ci crederai ma ho appena letto un editoriale su JAMA sull’argomento.-

Nell’editoriale dal titolo Guideline Tightens Transfusion Criteria, Bridget M. Kuehn commenta le nuove linee guida di The American Association of Blood Banks (AABB) recentemente pubblicate sugli Annals of Internal Medicine Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB

Il punto di partenza è che negli Stati Uniti si praticano molte, probabilmente troppe trasfusioni , e con grande disparità di indicazioni da una zona all’altra del paese. La cifra fa paura solo a dirla, 44.000 unità trasfuse ogni giorno. Esiste poi l’impatto che l’invecchiamento generale della popolazione potrebbe avere sulle scorte, richiedendo un uso più giudizioso del sangue.
Queste nuove linee guida avrebbero inoltre il pregio di essere evidence-based, fornendo quindi un’autorevole linea di indirizzo per i medici americani.

Quali sono quindi i criteri da utilizzare per decidere se trasfondere i nostri pazienti secondo l’AABB?

– Innanzitutto l’indicazione non può essere fornita solo dai livelli di emoglobina, ma anche sui sintomi presentati dal paziente. Raccomandazione debole, basso livello di evidenza.

– Nel paziente stabile ospedalizzato è bene considerare la trasfusione quando i livelli di emoglobina sono compresi tra 7 e 8 g/dl.  Raccomandazione forte, alto livello di evidenza.

– In presenza di malattie cardiovascolari  possiamo trasfondere anche pazienti ospedalizzati  con 8g/dl o meno. Raccomandazione debole, medio livello di evidenza.


– In base ai dati della letteratura non è possibile fornire indicazioni precise riguardo all’emotrasfusione in pazienti colpiti da sindrome coronarica acuta. Raccomandazione di grado incerto, livello di evidenza molto basso.

Dovendo trasferire queste linee guida nella nostra pratica quotidiana possiamo credo affermare, senza incorrere in atti di presunzione e almeno per quella che è la mia esperienza, che noi già facciamo così da tempo, anzi forse siamo addirittura più restrittivi considerando i 7 g/dl come limite soglia. Qualche elemento di discussione in più deriva penso dall’uso del sangue nei pazienti con cardiopatia ischemica. I dati infatti sono discordanti e, come sottolineato, con un basso livello di evidenza e anzi , se non ricordo male, l’emotrasfusione in questi pazienti può addirittura peggiorare la prognosi.
E ancora, che il tenere conto dei sintomi oltre che del livello di emoglobina abbia un basso livello di evidenza certo stupisce un po’. In fondo è l’emoglobina  che trasporta l’ossigeno.
Infine forse è scontato, ma è bene ricordarlo che la risorsa sangue non è infinita, che è costosa e che , nonostante i controlli accurati, può rappresentare una fonte di infezione.

Alla fine questo paziente lo devo trasfondere o no?  Sbotta il collega
Dimenticavo, come sempre una delle cose da tenere a mente è che le linee guida sono importanti, ma il trattamento va individualizzato. Lo dicono le stesse linee guida…”Io aspetterei”.