Un normale turno di pronto Soccorso
Attacco il turno alle ore 8.00. Voglioso, Deciso, Convinto, Cazzuto. Chiamo il primo paziente della lista.
Trasferimento da ospedale spoke per emorragia subaracnoidea. “Facile questo”, penso. Chiamo il neurochirurgo e prosegue la mia lista, decisa ad abbatterla.
Secondo paziente: Dolore addominale fossa iliaca destra in giovane 28enne. “Potrebbero nascondersi delle insidie” penso. Lo visito addirittura, tempo di partorire un sospetto diagnostico di appendicopatia, frutto più della storia anamnestico che della visita. “Ottima idea”, rifletto. Chiamo il chirurgo e della richiesta di esami ematici, eventuale diagnostica strumentale e della analgesia ed antibioticoterapia ci penserà lui.
Terzo paziente: dolore fossa iliaca destra in donna di 34 anni. Mi dispero per aver già usato l’arma del chirurgo. Mi rallegro per il sesso però. Chiamo i ginecologo e la fiondo nei pazienti di sua competenza.
Seguono una ferita dell’avambraccio in 96 enne dove non mi arrischio e chiamo l’ortopedico ed un pianto libero in una sedicenne dopo litigio con il fidanzato: fra moglie e marito non mettere il dito e chiamo lo psichiatra. Non si ha mai poi che questa sedicenne vuole qualche parola di conforto.
I soliti tre dolori toracici li metto in lista per il cardiologo, che allerto anche una per Fibrillazione Atriale. Sarà lui a decidere che tipo di Fibrillazione Atriale sia, io di troppo multitasking poi muoio.
Il vero successo e capolavoro del mio turno lavorativo lo esercito però successivamente: nel politrauma in cui ho chiamato il traumatologo (è lui che si occupa dei traumi no?) e nella tuttalgia indifferenziata di un 40enne in cui ho richiesto una consulenza internistica.
Sono le 14.00. Distrutto da un turno in cui ho dovuto chiamare pazienti, telefonare ai consulenti e dirigere il traffico, giustamente mi reco alla bolla. Orgoglioso di non avere fatto multitasking e task-shifting e di avere difeso la mia dignità professionale ed intellettuale. Orgoglioso di avere utilizzato più o meno appropriatamente, ma sicuramente tutte le risorse dell’ospedale. Orgoglioso di avere azzerato la lista anche se non ho dimesso ancora nessuno. Orgoglioso di sbollare in tempo per iniziare in orario la mia attività privata pomeridiana.
Ovvero fuori c’è la coda...
Il provocatorio incipit di Davide che segue alle polemiche scatenate dal suo recente post sul blocco nervoso PENG nei pazienti con frattura femorale , la cui discussione si è sviluppata sulla pagina Facebook del gruppo SAU – link, ancora una volta ci fa tornare a uno dei temi centrali della medicina d’urgenza e, oserei dire, della sanità in generale: qual è il ruolo del medico d’urgenza, quali competenze deve avere, chi deve fare cosa…
Ancora?
Qualcuno potrà obiettare che il tema e trito e ritrito e che, a distanza di molti anni dalla istituzione della specializzazione in medicina d’emergenza urgenza tutto dovrebbe essere chiaro o no? No purtroppo.
Leggendo alcuni commenti al post di Fabio De Iaco sul tema del task shifting che, in parole povere, significa delegare a figure professionali considerate meno qualificate compiti propri della classe medica o di alcuni specialisti, risento le parole di colleghi a un mio post , udite udite, pubblicato oltre 10 anni or sono link .
Sebbene considerato da molti in senso negativo lo scopo del task shifting è sicuramente positivo fornire prestazioni adeguate attraverso un processo di delega e ottimizzazione di risorse allorquando ci si trovi di fronte a una carenza di alcune figure professionali. link
L’argomento è complesso e non ho la presunzione di esaurirlo in un “mezzo” post come questo, proverò a dire la mia sforzandomi di affrontarlo in modo non prevenuto.
I tempi di attesa
Siamo sicuri che la coda di pazienti in attesa della vista medica sia legata alle procedure che, con sicurezza e competenza facciamo al fine di un miglior inquadramento diagnostico e terapeutico o non piuttosto a:
- inappropriatezza degli accessi a causa di una cronica carenza del territorio. Il pronto soccorso così rappresenta, nel bene e nel male, l’unico posto dove ottenere una risposta alla richeista di salute del paziente.
- il problema del boarding (non è infrequente purtroppo lo stazionamento dei Pronto Soccorso di pazienti per giorni o settimane in attesa di un posto letto) facendo sì che il medico di pronto soccorso di fatto si sostituisca all’internista, al cardiologo, al chirurgo e altri specialisti sviluppando si in questo caso un vero task shifting in un ambiente a risorse sempre più limitate.
- richiesta inadeguata di esami e consulenze che hanno l’unico scopo di dare il semaforo verde per il ricovero nella unità operativa di competenza o di lenire le ansie medico-legali di alcuni di noi.
La lettura dell’elettrocardiogramma da parte del cardioogo o la discesa in PS di chirurghi generali o plastici per suture semplici sono due esempi tra i tanti, come citato precedentemente da Davide.
Hurry up!
Inutile negarlo, più la coda in sala d’attesa si allunga, più cerchiamo di fare in fretta, ma si sa la fretta è nemica del bene. Ridurre le procedure da fare o demandare non sempre è un bene e spesso non riduce, ma allunga i tempi.
C’è sempre qualcuno più bravo…
Proprio in virtù del fatto che alcune procedure abitualmente vengono praticate da altri specialisti la critica che viene spesso fatta è che è inutile perdere tempo a imparare a fare procedure che altri specialisti fanno meglio di noi.
Questo ragionamento che ha un suo razionale, a mio giudizio, soffre di alcune limitazioni:
Non sempre lo specialista è disponibile in tempi accettabili per il paziente e non sempre, mi si perdoni l’ardire, hanno la competenza necessaria stante l’attuale frammentazione del’attività specialistica soprattutto negli ospedali ad elevata complessità.
Per esempio non è inusuale che un elettrofisiologo abbia minore dimestichezza di un MEU con l’ecocardiografia quando chiamato in un turno di guardia, per il semplice motivo che abitualmente non li esegue.
L’importanza del setting
Molto dipende da come è strutturato l’ospedale e come viene organizzato il lavoro. E’ razionale ed etico trasferire un paziente per un consulto neurologico o chiamare lo specialista in reperibilità per eseguire una rachicentesi? Personalmente credo di no.
Anche l’approccio del medico di pronto soccorso è spesso diverso. Alcune procedure come ad esempio la POCUS non possono essere paragonate all’ecografia tradizionale eseguita in radiologia.
Le domande, lo scopo e le risposte sono diverse essendo questa ormai considerata dai più come il cosidetto V pilastro, parte integrante dell’esame fisico.
Se non lo facciamo noi chi lo fa?
Non è una frase ad effetto, ma è mio profondo convincemento che alcune procedure sono tutt’altro che un task shifting, sono e devono essere patrimonio di chi lavora in pronto soccorso. Il trattamento del dolore in ogni sua forma è senza dubbio una delle competenze che non si può demandare ad altri.
In pronto soccorso c’è veramente bisogno del medico d’urgenza?
Siamo abituati a pensare che quello che sosteniamo sia giusto e quindi condivisibile. Così non è. Leggendo i commenti al sopracitato post e sui social le persone che sostengono che il lavoro del medico debba limitarsi a inquadrare il problema e a chiamare lo specialista giusto non sono poche.
Ovviamente dissento, ma per una volta vorrei che ci immedesimassimo nel paziente. Vorremmo che a decidere della nostra salute fosse un tale burocrate o un medico che ha la competenza per valutarci a 360 gradi utilizzando tutte le risorse disponibili per curarci al meglio?
Diversamente credo che per selezionare lo specialista adatto alla bisogna non ci sarebbe la necessità ne di un medico o di un infermiere, ma di un tecnico supportato da qualche ora di formazione. Spero che questo non accada mai, anche se, purtroppo, in alcuni pronto soccorso il medico si comporta già cosi nell’ottica di ridurre le attese.
Rispetto, empatia e buon senso
Queste tre parole devono governare il nostro agire.
Rispetto del paziente e dei colleghi della struttura in cui lavoriamo. Rispetto che non avremo mai se non ci assumiamo le nostre responsabilità, chiedendo esami e consulenze inutili, delegando ogni caso ad altri.
L’empatia e la compassione sono delle virtù fondamentali e necessarie per ogni operatore sanitario. Non sono optional e se siamo stati almeno una volta pazienti sappiamo bene quanto questo cambi nella nostra percezione e benessere di cura.
Un’altra ovvietà, ma a volte disattesa: l’uso del buon senso. Certo dobbiamo essere in grado di eseguire tutte le procedure necessarie, ma certo non in modo astratto. Se sono solo, non posso pensare di interriompere il flusso delle visite per eseguire una procedura, a meno che questa non sia una procedura salva vita.
La fine del lavoro più bello del mondo
Non scopro l’acqua calda quando dico che il lavoro del medico d’urgenza è complesso, difficile e gravato di responsabilità a fronte di scarsi riconoscimenti.
Non sono neanche originale nel sostenere che questo, in assenza di correttivi che ormai non sono più derogabili, determina e determinerà ancora di più in futuro un fuggi fuggi generale.
Se non facciamo in modo che il lavoro diventi più gratificante e diversificato (penso a chi come me ha fatto il lavoro front door per tutta la sua vita professionale), con carichi di lavoro accettabili, quello che ritengo essere uno dei lavori più belli del mondo sparirà.
Siamo veramente convinti che un ritorno al passato con la scomparsa della figura professionale del medico d’urgenza sia la soluzione? Ovviamente spero di no.
Avrei voluto argomentare alla pari, su un proscenio almeno di pari valore (poter scrivere un articolo su Empills) ma mi viene consentito, mi dicono, e non avevo dubbi in merito, di commentare soltanto sul blog, solo sotto l’articolo. Il perché non lo comprendo.
Il contenuto, ovviamente, non cambia ma la forma sì che cambia, e molto anche (grafica ed iconografia) e non a mio favore. Ma tant’è…
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NON DEBEMUS, NON POSSUMUS, NON VOLUMUS
La sera del 13 gennaio del 2012, Francesco Schettino, uno dei migliori comandanti di Costa Crociere, fra i più competenti, sul ponte di comando della nave Concordia, navigava allegramente, a 16 nodi (non poco), “voglioso, deciso, convinto e cazzuto”, osservando le Scole che si avvicinavano e, dentro di sé, certamente pensò: “yes, I can”.
Quando, dopo pochi attimi, urlò inutilmente “hard to port”, la frittata era fatta.
Il suo task istituzionale era condurre in sicurezza un bestione di 290 metri ma il risultato fu 32 morti ed un danno catastrofale.
Pare, in realtà; che avesse anche un altro piccolo task, femminile (avrà avuto un ruolo sul cazzutismo?)
Ma cosa c’entra questo? Lo vedremo dopo.
Deragliare dall’argomento non semplifica il problema, lo mistifica. Perché l’articolo è un clamoroso esempio di deragliamento e mistificazione dal tema reale, puntando l’attenzione sulle competenze ed i ruoli del medico di Pronto Soccorso, che non ho mai messo in discussione, e persino sulla retorica del lavoro più bello del mondo..
Il tema è, e rimane, il task shifting, il trasferimento dei compiti da una figura ad un’altra, non altro.
E non è pertanto, minimamente, neanche il PENG Block su cui ci sarebbe, invece, da discutere in termini convenienza e di proporzione, rispetto al problema, ed alle altre soluzioni disponibili.
Sembra quasi che, caparbiamente, gli estensori dell’articolo, e del commento, siano caduti, non so quanto consapevolmente, nel tranello dell’euristica dell’ancoraggio. Partendo dal presupposto che la loro idea sia quella giusta, hanno recuperato ogni elemento a supporto di essa. Ma una teoria per essere validamente scientifica, dev’essere confutabile, diceva Popper.
Un atteggiamento da pasdaran più che da persona critica.
Su Surgery (2018), in “Is Task Sharing preferred to task shifting in the provision of safe surgical care?”, M. Smith, scriveva che la WHO, nel 2008, definì il Task Shifting come “the rational redistributionof tasks among health workers with shorter training and few qualifications” e quindi, diciamo, non partiamo proprio bene.
Conclude dicendo che, probabilmente, condividere (Sharing) un compito è meglio che trasferirlo (Shifting) su un’altra figura professionale, fra l’altro solitamente meno qualificata.
Ma il tema vero, su cui voglio portare l’attenzione, non è il valore intrinseco dello Shifting, o del Task, o della tipologia delle abilità del medico di pronto soccorso.
Il problema è l’accumulo dei compiti.
Quelli che, nel tempo, ci hanno trasferito o ci siamo attribuiti. È la numerosità, la contemporaneità, non la loro qualità o natura ontologica.
Nessuno neghi che, hic et nunc, il medico di Pronto Soccorso sia una delle figure professionali sanitarie con il più alto carico cognitivo ed il più alto numero di compiti anche contemporanei così come evidenziato anche nell’articolo quando si menziona il boarding etc. A questi si aggiungano, eziandio, i toni ed i contenuti apocalittici degli articoli di De Iaco su Sanità24ore, sul mondo reale ( +20% di accessi, “l’estate peggiore”).
Chi perciò, in buona fede, potrebbe giudicare sicura l’attribuzione di ulteriori compiti ad un operatore già soffocato da altri compiti propri ed impropri, nelle condizioni date?
E perché lo fate allora?
Un lavoratore del mondo dell’aviazione civile, ad esempio, avrebbe molto da ridire su questi comportamenti, sulla sicurezza del sistema.
D’accordo su questo, perciò, la raccomandazione sarà quella di ridurre il carico cognitivo, diminuire i compiti, passare da un compito “in loop” ad uno “out of the loop”, come si cerca di fare nei sistemi sociotecnici complessi (controllori del traffico aereo, ad esempio), passando dalla vista ristretta sul campo, se osservato da vicino, a quella più ampia, se osservato da una maggiore distanza, più consapevole, più sicura, più libera da compiti.
Bollare questi argomenti come “…altre sciocchezze”, appare essere la vera sciocchezza, la perdita della consapevolezza situazionale; un caso di miopia, si disse.
E non voglio affrontare l’argomento dal punto di vista delle conseguenze sulla salute dell’operatore, e morali, che sono ottimamente sintetizzate da Lino Banfi, in “Vieni avanti Cretino” e la “soddisfazione” ed il “miglior premio”.
Schettino, quindi, macho e cazzuto, incentivato dal sistema premiante verso chi più osa, verso chi più rischia, chi più fa, la notte del 13 gennaio del 2012, dovette imparare a sue spese che Diane Vaughan aveva ragione quando parlava di lui e quelli come lui, senza neanche conoscerli e della condizione della “normalizzazione della devianza.
Quando improvvisamente, a 160 metri dagli scogli, dove non avrebbe mai dovuto essere (ancor più vicino di quanto non erano mai riusciti a fare quei felloni dei suoi colleghi), un banale malinteso linguistico (non malevolo) con il timoniere indonesiano, gli fece improvvisamente realizzare che gridare “hard starboard” o “hard to port” non era più sufficiente ad evitare la catastrofe, che era fuori da ogni possibilità di recupero dell’errore, che invece sarebbe stato possibile se avesse avuto la piena consapevolezza della grande pericolosità di una pratica molto comune, apparentemente innocua, vista la grande competenza di Schettino e colleghi, molto incentivata in azienda e molto ricercata: l’inchino.
Yes we can?
No grazie, adesso, in queste condizioni, “Non Possumus”.
E fate un po’ come vi pare, alla fine, anche se poi, qualora dovesse capitare a me, come utente, un po’ mi farebbe inc..avolare.
E permettetemi di rivolgere, infine, un commosso e sentito pensiero a quel tapino di Riccardo Muti che, ancor oggi, alla sua età, si limita a guardare gli altri suonare e ad agitare una bacchetta sul podio, non suonando alcuno strumento.
Eh vai, apriti cielo adesso!
Luigi, grazie del tuo commento. Il tuo punto di vista è noto, non lo condivido, ma sono lieto di renderlo disponibile ai lettori, perché questa è l’essenza di un blog come EMpills.
Lo so che è noto, Carlo.
Ma vi è stata una replica, sotto la forma dell’articolo su EmPills, per una potenziale platea di 14.000 lettori, dove non si vacilla di un millimetro (atteggiamento da me temuto quando scorgo i bias e le euristiche).
Si mostrano i muscoli, si gonfia il petto, si tiene dritta la barra su quello che io, e sono convinto molti operatori meno giovani, non caricati “a palle incatenate”, riteniamo un pericolo.
Facciamo, anzi fate, una survey, chiedete a tutti, apicali e non, iscritti e non iscritti alla SIMEU, vediamo qual è il livello di considerazione e consapevolezza sul tema.
Facciamo informazione sui temi della sicurezza, sui fattori umani, non sempre e solo brutalmente sulle Technical Skills.
Esercitiamo l’arte del dubbio.
E buona navigazione a tutti, ben distanti dagli scogli a pelo d’acqua.
Caro Luigi, che parli tanto di navigazione come se fosse la tua quotidianità ancor più della professione medica, permettimi di porti un quesito. Dove elogi tanto l’arte del dubbio come regola assoluta della vita, sei così certo di applicarla tu stesso in prima istanza?
Beh, Francesca, cosa dici? Mi pare di aver espresso un bel dubbio, non ti pare?
E non “ancoratevi” ai singoli termini, se non ti piace navigazione, usiamo volo, che è forse peggio, ma l’argomento non cambia. Valutate il tema, non i singoli termini.
Come ci si può appassionare così tanto alle sole competenze dure, di cui sono comunque un fautore, e tralasciare con nonchalanace quelle morbide? I fattori umani, l’ergonomia, come mai?
Martin Bromiley ci ha insegnato l’importanza dell’argomento così “patrimonio comune” dei piloti d’aereo e così sconosciuto fra i medici e gli altri operatori sanitari, sulla sua pelle.
I deficit di attenzione selettiva nel multitasking, la gestione della fatica e dello stress legato ai task, la perdita della consapevolezza situazionale e del trascorrere del tempo, i carichi cognitivi, i deficit comunicativi, il cockpit resource management, i danni dei bias e delle euristiche (così subdoli) e dell’uso automatico del pensiero veloce (automatico) invece di quello lento (khaneman-Tversky), il pensiero critico e quello laterale.
Sono sorpreso, davvero.
Discutiamo dell’importanza del carico dei compiti, dell’influenza/ininfluenza sulla prestazione umana e, ovviamente, non basando il ragionamento sul “secondo me” o sul “non sono d’accordo”, ma argomentando con le conoscenze attualmente disponibili.
Ignoranti quem portum petat nullus suus ventum est (L.A. Seneca)
Carlo e Davide Vi Ringrazio dal profondo del cuore per questo bellissimo post che ridona speranza ad un lavoro, l’urgentista, che in molti vorrebbero vedere annegare nelle placide acque dell’isola del Giglio. Tutti questi commenti in questi giorni mi hanno reso molto triste e solo ora trovo l’occasione di scrivere.
È un lavoro bello. Dopo 10 anni in prima linea sono ancora innamorato, spesso mi arrabbio e torno a casa stanco. Ma sono litigi tra innamorati.
Il nostro Blog ha una buona visualizzazione, ma non eccessiva come il QUOTIDIANO SANITA’.
Volevo segnalare che il quotidiano sanità ha avuto nel 2013 ben 10.000.000 di visualizzazioni con circa 6.000.000 di utenti. Recentemente è stata scritta una lettera al Direttore in cui si parla di Task Shifting.
https://www.quotidianosanita.it/cronache/articolo.php?articolo_id=18849
Dati ben lontani dai nostri post, post che risultano di nicchia (qualcun vuol farci credere invece che siano “a minchia”), post che raramente superano le duemila visualizzazioni.
Se questi dati sono corretti praticamente un italiano su 10-12 dovrebbe avere letto che quando arriva in pronto soccorso anche gli EGA andrebbero fatti da uno che di lavoro fa solo quello… il post di Davide sul PENG BLOCK lo hanno letto “i miei 25 lettori” (cito il Manzoni dei Promessi Sposi che in uno slancio di umiltà asseriva potesse essere questa una stima reale dei suoi lettori).
Nel nostro piccolo Blog proviamo solamente a segnare quello che pensiamo possa essere la strada migliore da seguire, senza mai allontanarci dal nostro timone e senza delegare il controllo della nave a qualcun altro.
Ma davvero spesso ci scriviamo e ci leggiamo da soli, quasi a condividere tra di noi le nostre esperienze con spirito goliardico e di amicizia … aggiungerei anche di Empatia.
Se volessimo seguire l’esempio della tragedia del Giglio potremmo dire che noi medici di urgenza siamo Schettino. Siamo davvero Schettino. Siamo Schettino perchè sbagliamo … e tanto. Ogni giorno. Ma l’errore non va biasimato, va analizzato e scomposto. Da questa scomposizione si ricostruisce, e bene. Si instaura una cultura di “non biasimo dell’ errore” (“noubleim” direbbero gli inglesi). Siamo Schettino perché ogni nostro paziente è la nostra nave e i problemi spesso accadono perché lasciamo decidere della nostra nave qualcun altro.
Se analizziamo la tragedia del Giglio, la scomponiamo e la ricostruiamo, l’errore è stato il passaggio di ruolo, il demandare ad uno non competente… che non sapeva dove doveva andare la nave. Questo non è stato task shifting, in quanto il task shifting prevede un mantenimento di livelli minimi di assistenza e di qualità del servizio (fatto da persone competenti e formate, nonostante una minore preparazione generale).
In Area di Emergenza però raramente facciamo task shifting. Facciamo solo quello che dobbiamo sapere fare quando lo sappiamo fare e quando lo pratichiamo con una tale frequenza da averne una buona competenza paragonabile ad altri specialisti. Sono competenze nostre però, non stiamo rubando niente a nessuno. Questo lo dobbiamo comprendere noi da soli.
Torniamo al capitano della nave.
Solo il capitano sa dove deve andare la nave.
Solo noi medici d’Urgenza sappiamo cosa sta succedendo in Area di Emergenza, solo noi possiamo conoscere l’evoluzione del fine settimana e se posso tenere un paziente 24 h in osservazione, solo noi sappiamo a chi lasciamo il paziente in consegna. Solo noi sappiamo quali siano le strategie migliori da seguire per mantenere un minimo ordinata la nostra Area di Emergenza.
Nel nostro turno di 12 ore siamo i primari di un reparto di 20-40 persone (a volte più). Ogni procedura che facciamo si ripercuote sugli altri 19 o 39 malati. Ogni decisione che lo specialista prende si ripercuote su tutta l’Area di Emergenza.
Possiamo continuare a delegare tutto agli specialisti?
Cosa succederebbe.
L’indicazione al ricovero verrebbe trasformata in degenza in OBI perchè non fa troppo DRG. Il cardiologo e l’anestesista potranno effettuare la Cardioversione elettrica a quattro mani solo in quel momento, altrimenti al turno successivo e non fra due ore… ma tu in quel momento hai un politrauma e non puoi lasciare l’infermiere. Il radiologo potrà effettuare l’ecografia solo dopo aver refertato le 4 TAC total body per stadiazione di tumore. Il chirurgo plastico potrà suturare la feritina al volto ma solo quando esce dalla sala operatoria, se ne parla tra 4 ore… ed intanto quel bimbo aspetta, soffrendo e piangendo.
Non è qualità dell’assistenza poter aiutare subito?
Non delegare ha un costo, una presa di responsabilità, investire in formazione.
Delegare ha un costo più alto :
– mancata presa in carico del paziente
– mancata presa di responsabilità
– tempi di attesa più alti
– boarding e tutto quello che consegue (rischio di caduta del paziente, rischio infettivo, rischio di delirio, somministrazione errata di farmaci… ed altri eventi sentinella)
Un medico d’urgenza valuta il rischio clinico globale oltre che quello della singola procedura…
Valutare solamente il rischio connesso ad una singola procedura è la morte del rischio clinico e dell’Area di Emergenza.
Ancora un altro deragliamento, tutte argomentazioni ancillari, ma forse il problema è mio che non riesco a rendermi comprensibile.
Ma qualcuno riesce a discutere dell’importanza del carico crescente dei task, che ormai tutti considerate normali (anzi ve ne prendete di nuovi, da soli, e non strettamente necessari), e delle conseguenze, note, della normalizzazione della devianza?
Abbiamo normalizzato la devianza il giorno che abbiamo chiamato l’urologo per una colica renale, il cardiologo per una fibrillazione atriale è l’anestesista per un arresto cardiaco…
Questo é normalizzare la devianza. Non sappiamo più chi ha iniziato, deve essere questa generazione a finire questo andazzo.
Mi rende triste argomentare con te, passo e chiudo.
Infatti, non comprendi, e devii continuamente su altri argomenti che non ho mai affrontato.
Ma dove le hai lette queste cose che dici e che non mai scritto?
Tipico di chi non discute ma afferma opinioni proprie.
Ti consiglio, mi permetto, di approfondire un po’ questi argomenti, per te, mica per me.
Io, un po’, li conosco.
Io in questi commenti vedo il delirio di medici che credono di poter fare tutto. Stanno cercando di inglobare competenze dell’anestesia rianimatore (quando sento parlare di gestione delle vie aeree o di blocchi come se qualche ora di esercitazione possano sostituire 5 anni di specialità mi sento male), cardiologiche, ortopediche e chi più ne ha più ne metta. Sarebbe l’ora di scendere dal piedistallo e di osservare la realtà e l’organizzazione dei paesi che vi circondano.