sabato 6 Marzo 2021

Di notte sbagliamo di più?

Sono le 5 del mattino di una notte di guardia relativamente tranquilla, l’infermiera del triage ci comunica che è arrivato un giovane paziente di 15 anni con la febbre, svogliatamente mi alzo dalla sedia su cui stavo sonnecchiando e comincio a interrogare paziente e genitori. Faccio tutto automaticamente  pensando dentro di me: la solita sindrome influenzale che allarma genitori ansiosi.

Sto già per rassicurare tutti con le frasi di rito , quando l’infermiera dice:” Ha 70 di massima!”. In un momento tutti i miei circuiti cerebrali sembrano attivarsi e speditamente ci adoperiamo per aiutare il giovane paziente, che ovviamente non aveva solo una banale sindrome influenzale ma uno shock settico conseguente a una polmonite. Lavorare di notte è difficile, non solo perché ci obbliga a stare svegli quando il nostro organismo ci chiede di riposare ma perché la nostra performance psico fisica cala in modo importante.

Su sito AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality ho trovato un capitolo dedicato a questo tema :Fatigue, Sleepiness, and Medical Errors

In linea generale è noto che chi lavora di sera e di notte può avere il proprio ritmo circadiano alterato e che questo aggrava la fatica e può avere un effetto negativo sulla salute del paziente, indipendentemente ad altre condizioni come lo stress lavorativo e i carichi di lavoro
Non sono molti gli studi eseguiti su medici e infermieri ma  sappiamo che diversi sono però i fattori che influiscono sulla nostra performance

La deprivazione di sonno
– Non tutti abbiamo necessità di dormire le stesso numero di ore per sentirci riposati.
– La maggior parte degli esperti concorda nel sostenere che tipicamente gli adulti hanno un bisogno di riposo, nell’arco delle 24 ore,  compreso tra le 6 e le 10 ore.
– Se si dormono meno di 5 ore le capacità mentali  cominciano a declinare
– Dopo 1 notte non dormita le capacità cognitive diminuiscono del 25%, mentre dopo 2 notti la riduzione arriva al 40%
– Dormendo tutti i giorni 2 o 3 ore meno del nostro fabbisogno si accumula un debito che, nell’arco di 5-10 giorni, raramente consente all’individuo di essere veramente concentrato; la mancanza di sonno conduce inoltre a tempi di risposta più lenti, deprime il tono dell’umore e riduce lo spirito di iniziativa .
– In una metanalisi pubblicata su Sleep nel 1996:Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis.  si è visto che è il tono dell’umore quello a essere maggiormente compromesso, più delle funzioni cognitive e ancor più di quelle motorie

Turnistica
Viene definito turnista , un lavoratore che viene impiegato in attività lavorative che non iniziano il mattino. In un report della Association of Professional Sleep Societies viene concluso che la stanchezza dei lavoratori in turno di notte ha contribuito a :
– 4 noti disastri: Exxon Valdez, Bhopal, Chernobyl e Three Mile Island.
– numerosi incidenti aerei
– incidenti mentre i lavoratori notturni sono alla guida di camion

Il riposo dopo una notte di lavoro tende ad esser più breve del riposo notturno abituale portando ad un debito di sonno cronico e anche la qualità del sonno è peggiore con una riduzioni delle fasi REM.
– Tra il 60 e il 70% dei lavoratori turnisti lamenta problemi di addormentamento o comunque disturbi del sonno
– In molte indagini è stato rilevato che questi lavoratori hanno sonno durante il turno di lavoro più dei lavoratori diurni.

La situazione in ambito medico
Molti dei dati vengono dalla turnistica degli specializzandi (residents) costretti a lavorare 80-100 ore a settimana  e spesso 36 ore consecutive
Proprio per cercare di limitare questo superlavoro alla fine degli anni 80 lo Stato di New York decretò che il massimo di ore che gli specializzanti potevano lavorare era:
– 80 ore a settimana
– 24 ore consecutive da dedicare alla cura dei pazienti
– necessità di 8 ore di riposo tra un turno è l’altro
Diverse indagini successive hanno comunque documentato che tali limiti sono stati largamente disattesi.
La situazione non migliora successivamente anche perché molti medici effettuano turni aggiuntivi per incrementare il proprio introito economico.

Nonostante sia opinione comune che la deprivazione di sonno sia causa di errori medici non ci sono studi ben condotti che abbiano correlato questi due eventi in modo sicuro, il che ovviamente non significa che tale correlazione non ci sia.Uno studio ad esempio molto citato in letteratura, pubblicato nel lontano 1995 su  Southern Medical Journal  Are postoperative complications related to resident sleep deprivation? non ha dimostrato nessuna correlazione tra deprivazione di sonno degli specializzandi e outcome sfavorevole, ma un’ analisi attenta del lavoro però ha svelato numerosi bias.

Quali possono essere le possibili soluzioni?
Turni meno lunghi

Sebbene la maggior parte degli studi sia stato eseguito in ambito non medico è stato notato, come ad esempio n uno studio tedesco, che la maggior parte degli incidenti sul lavoro avvenivano tra la 9° e la 12° ora di lavoro e in quei turni che iniziavano la sera o la notte. Alcuni studi osservazionali hanno messo a confronto la soddisfazione di medici e infermieri a seconda della durata dei turni. I risultati tra gli infermieri sono risultati diversi a seconda degli studi, in alcuni prevaleva la soddisfazione per un turni di maggiore durata, in altri per una turnistica limitata alle 8 ore e in altri ancora la durata del  turno di lavoro non è risultata incidere sul livello di soddisfazione lavorativa. In uno studio condotto in un dipartimento di emergenza i medici si ritenevano meno soddisfatti di turni di 12 ore rispetto a quelli di 8 ore. Non è dato di sapere però se esista una relazione tra soddisfazione personale della’attività lavorativa ed errori medici.
Non ci sono regole determinate , a parte quelle già menzionate per gli specializzandi, che regolano un numero di ore consecutive che possono essere lavorate in ambito sanitario come avviene ad esempio per i piloti, i controllori di volo e i camionisti. Altri fattori possono ovviamente interferire sulla cura del paziente come ad esempio la continuità assistenziale: ” meglio un medico stanco che conosce il paziente che uno riposato che non lo ha mai visto”, più medici che seguono lo stesso paziente possono essere potenzialmente causa di più errori, questo quanto sostenuto su  Archives of Internal Medicine  nel 1994: Does housestaff discontinuity of care increase the risk for preventable adverse events? Su questa stessa linea è chi sostiene che far lavorare di meno gli specializzandi determinerebbe un peggioramento della qualità del loro training e della loro devozione al paziente.

Caratteristiche dei turni
Una sequenzialità dei turni rivolti in avanti ( mattino , pomeriggio, notte) sarebbe meno stancante che non una sequenza mattino, notte, pomeriggio. La maggior parte degli studi, come già detto, sono peraltro stati condotti su lavoratori non sanitari e come in altri situazioni non è stata valutata una relazione tra tipologia dei turni ed errore

Migliorare la qualità del sonno
Alcune regole elementari di igiene del sonno, come evitare alcol e caffeina prima di andare a letto, possono ridurre il debito del sonno e migliorare il ristoro ad esso legato, anche se, in generale, le persone non amano sentirsi dire cosa fare o non fare durante le ore extra-lavorative

Luci sul lavoro
Studi indicherebbero che luci più intense durante le ore notturne sul luogo di lavoro e buio completo durante il riposo diurno  migliorerebbero al performance degli operatori e la qualità del riposo.

Pisolino
Sono stati valutati gli effetti sui lavoratori di un breve periodo di riposo prima del periodi di deprivazione di sonno ( sonnellino profilattico), dopo ( sonnellino terapeutico) e durante le ore di lavoro (sonnellino di mantenimento). La maggior parte degli studi sono stati condotti nei laboratori del sonno su soggetti sani.
Sintetizzando si può affermare che dormire dopo e durante il turno di lavoro ha effetti benefici sulla perdita di sonno e sulla fatica a prezzo di una perdita di attività sociale e di ore lavorative

Terapia medica
Melatonina, benzodiazepine ed altri ipnotici sono stati studiati come mezzi terapeutici per combattere l’insonnia legata al lavoro notturno, ma non ci sono dati sufficienti per raccomandare il loro uso con questa indicazione.
Caffeina ed altri stimolanti possono migliorare la performance dei lavoratori durante le ore notturne come evidenziato in una revisione Cochrane del 2010 Caffeine for the prevention of injuries and errors in shift workers.,  ma esiste qualche preoccupazione quando il loro uso diventasse cronico.

Considerazioni personali
Questo argomento è certamente delicato, soprattutto perché  non siamo tanto abituati a parlare dei nostri errori. Sono assolutamente convinto, indipendente dai dati di letteratura attualmente mancanti, che  per tutti di notte sia più facile commettere errori, sopratutto sottovalutare situazioni potenzialmente evolutive. Averne coscienza, cercando di limitare eccessi di sicurezza, è già un punto di partenza.Concordo pienamente con le conclusioni degli autori di questo articolo:  la stanchezza e la fatica nel personale medico non possono essere completamente evitate e l’errore umano è, per certi versi, inevitabile. Solo un adeguata organizzazione sanitaria può limitare i potenziali errori umani e intercettandoli prima che colpiscano i pazienti.

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

6 Commenti

  1. Come si dice a Roma, questo post viene “a ciccio di sellero”, cioè, decisamente a proposito.
    Vengo da due turni notturni consecutivi, di 10 ore ciascuno, e posso fare le seguenti considerazioni:
    1) ho perso due giornate (quelle dopo i turni)…impossibile arrivare a casa e dormire subito…nel pome stanchezza tremenda, nessuna voglia di uscire la sera o socializzare con la moglie, figuriamoci di eseguire qualche lavoro di casa o studiare. Soprattutto la notte dopo il primo turno, quando sapevo di dover tornare al lavoro!!
    2) ho lavorato peggio. Generalmente concludo molti casi (molti di più dei miei colleghi, a parità di ore…e di errori) e non lascio troppe cose in sospeso…ma stavolta mi sono vergognato (a posteriori, mentre tornavo a casa e riflettevo sui “lasciti”) per aver lasciato un paio di cose che potevo “chiudere” tranquillamente ovvero inquadrare meglio.
    3) i due turni consecutivi sono inseriti in un circuito di 13 turni consecutivi, senza un giorno e una notte di seguito di riposo…Chi redige i miei/nostri turni certamente deve fare il giocoliere, tra “desiderata” e altro (fare i turni è un compito improbo), ma non è una scusa per farli in questa maniera (non sono il solo ad avere tanti turni consecutivi in un periodo non festivo, come Natale o Pasqua o l’estate)! Soprattutto considerato che chi fa i turni si è esentato dalle notti… 🙂

    I turni a 12 ore sono possibili, quando tra loro vi sia un giorno e una notte- 24 ore- o una notte e un giorno e una notte – 36 ore. Lo schema è semplice (esemplificativo):
    1) 12 ore diurne lunedì 2) 12 ore diurne mercoledì 3) 12 ore notturne giovedì = 36 ore (più due in cui sono compresi i cambi guardia, eventuali “fuori orario” dell’ultimo minuto o – udite udite! – le 3,5 ore settimanali contrattualmente assegnateci per diritto allo studio) ==== 1 turno smontante (venerdì giorno e notte) e 3 giorni di assoluto riposo (mercoledì, sabato e domenica)!!! Una pacchia!!!!!

    Ma se non volessimo fare 12 ore consecutive, pur con tutti questi riposi veramente riposanti?

    Be’, si potrebbero fare turni diurni da 7 ore e turni notturni da 10 ore (8.00-15.00-22.00-8.00)…non ci vuole un genio della lampada.

    Il carico di lavoro americano è improponibile, ovviamente…gli americani fanno tante di quelle idiozie…purtroppo le stiamo facendo anche noi!!!!

    E ora, dopo aver riposato in questo giorno “smontante”, in cui ero troppo stanco per portare mia moglie a cena fuori, vado a dormire: domani 12 ore e domenica pomeriggio…poi lunedì pome e martedì…sono troppo stanco, non ricordo!!! 😉

    Buon lavoro a tutti

    • ciao, infermiera da 23 anni.
      basta fare un turno articolato su più settimane che, nella media sviluppi poi 36 ore settimanali.
      tipo: mattina, pomeriggio, notte, smonto riposo…..mattina 7/14, pomeriggio14/22, notte 22/7.
      si può e non è così male!
      Francesca

  2. Come sempre ottimo! Sono convinto assolutamente che il “sistema” non favorisca il recupero psico-fisico e questo crei problemi oggettivi ai lavoratori in campo sanitario. Senza intenti polemici, come tu stesso scrivi nel tuo post, talora anche noi medici invece di scegliere di lavorare (quando sia possibile scegliere…) un po’ meno salvaguardando i pazienti e noi stessi, accumuliamo turni qualche soldino e…stanchezza aggiuntiva.

  3. personalmente temo molto le ultime ore del turno notturno, a mio parere è il momento in cui la concentrazione è minima, perciò cerco di essere ancora più scrupoloso se le energie me lo consentono

  4. Dracula lavorava di notte….effettivamente non aveva proprio una bella cera ^___^
    Ironia a parte….tutto condivisibile (anche quello che ha scritto Piergiorgio)….le soluzioni ci sono ma è una pianificazione che dovrebbe partire dall’alto innanzitutto assicurandosi che il personale sia numericamente sufficiente per la copertura dei turni ma soprattutto proporzionato ai carichi di lavoro (è scientificamente provato che chi si fa quello che gli americani definiscono “culo a scimmia” e gli inglesi “mazzo a tarallo”, di notte o di giorno che sia, tenda ad avere qualche pacco di neuroni meno collaborativo)…..come ha giustamente detto Piergiorgio, condividiamo modelli che sono troppo lontani dalle nostre realtà (e che, in fin dei conti, non sono neanche nè corretti nè proponibili)…..senza contare che uno i sacrifici li vuole anche fare….ma la paga non è esattamente la stessa 😉

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