Recentemente, Mattia commentando uno dei miei post in cui la diagnosi finale di una paziente con dolore toracico sottoposta ad un’ecografia polmonare era quella di una polmonite chiedeva: ” Hai fatto le scansioni posteriori?” Come a dire : avevi pensato che potevi fare la diagnosi di polmonite anche con al sonda ecografica?
Pur sapendo della possibilità di diagnosticare consolidamenti polmonari attraverso l’ecografia, come alcune altre applicazioni degli ultrasuoni avevo sempre considerato l’ecografia nella valutazione del paziente con il sospetto di infezione respiratoria più un esercizio per virtuosi della sonda che una procedura da eseguire routinariamente. Probabilmente mi sbagliavo.
La domanda e le obiezioni di Mattia hanno rappresentato uno spunto per approfondire, vediamo cosa ho trovato.
Un tempo si diceva che il polmone,contenendo l’aria, non era adatto a essere esplorato con gli ultrasuoni poi la scoperta degli artefatti e il fatto che gli alveoli potessero riempirsi di materiale fluido a causa di sovraccarico o infezione ha reso quest’ organo tra i più interessanti per la valutazione ecografica.
Esiste inoltre una assolutamente ragionevole pressione culturale per ridurre l’esposizione radiologica, l’ecografia rappresenterbbe così un ideale sostituto in molte situazioni cliniche tra cui la polmonite;essendo efficace, a basso costo e priva di effetti nocivi per il paziente.
Ho dato uno sguardo a Pubmed , ma non potendo e non volendo fare una revisione completa limiterò la discussione a:
– uno studio recente di confronto tra ecografia e Rx Torace :Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department pubblicato su Emergency medicine Journal nel gennaio 2012
– al suo commento su EMSONO
– una lezione magistrale di Vicki Noble sull’ecografia toracica appena trasmessa su Emergency Ultrasound Podcast
Lo studio
Sono stati studiati 120 pazienti adulti consecutivi con sospetto clinico di polmonite valutati presso un singolo dipartimento di emergenza in un periodo di 13 mesi sottoposti a ecografia e radiografia del torace. Tutti gli esami ecografici sono stati eseguiti da un operatore esperto e i pazienti tutti successivamente ricoverati in ospedale per un periodo medio di 14 +/- 5 giorni. Pazienti ambulatoriali con normalità dei parametri vitali sono stati esclusi dallo studio.
Il controllo della diagnosi finale era seguito mediante la diagnosi di dimissione o la TC quando questa era clinicamente indicata.
Gli esami eseguiti mediante l’utilizzo di una sonda convex 3.5-5 MHz.
I pazienti furono esaminati in posizione supina, seduta o in piedi a seconda della gravità della situazione clinica.
Vennero eseguiti ogni volta scansioni in 5 differenti aree per emitorace ( 2 anteriori, 2 laterali e 1 posteriore)
La zona anteriore che andava dalla linea parasternale all’ascellare anteriore veniva cosi divisa in superiore, localizzata dalla clavicola al secondo terzo spazio intercostale e inferiore dal terzo spazio intercostale al diaframma.
La zona laterale invece, si estendeva dalla linea ascellare anteriore a quella posteriore, mentre quella posteriore, dall’ascellare posteriore alla paravertebrale. Anche la zona laterale veniva suddivisa in superiore e inferiore
L’ecografia era considerata positiva per polmonite in presenza di.
– aree di consolidamento subpleuriche ipoecogene con o senza broncogramma aereo di tipo dinamico
– multipli spot iperecogeni da intrappolamento di aria nelle piccole vie aeree
– sindrome interstiziale focale ( le cosiddette linee B o code di cometa)
Il broncogramma aeree dinamico in cui si rileva il movimento centrifugo dell’aria serve a differenziandolo da quello che si può riscontrare nell’atelettasia
Obiettivo
Obiettivo dello studio è stato valutare sensibilità specificità e rapporto di verosimiglianza (Likelihood ratio- LR) di ecografia e radiografia del torace nei pazienti con polmonite.
Risultati
L’ecografia ha ottenuto i seguenti risultati
– Sensibilità 99% Specificità 95% LR+ 19,3 LR- 0,01
La radiografia del torace
– Sensibilità 67% Specificità 85% LR+ 4,3 LR- 0,39
Un paziente con ecografia falsamente negativa risultò avere contemporaneamente un edema polmonare e la polmonite mentre i due casi falsamente positivi erano da ricondursi ad atelettasia associata ad un ascesso subfrenico e a uno scompenso cardiaco.
In 10 casi su 17 la radiografia inizialmente negativa si è positivizzata nelle successive 72 ore
La TC del Torace venne eseguita in 30 pazienti e risultò positiva in 26
E’ stato possibile eseguire ecografia polmonare in tutti i pazienti con un tempo di esecuzione inferiore a 5 minuti
Entrando nello specifico dei pattern ecografici:
– in 73 casi su 80 il reperto è stato quello del consolidamento polmonare con broncogramma aereo , in 42 su 80 quello interstiziale circondato da consolidamento, e in 7 su 80 venne identificata la sola sindrome interstiziale.
Conclusioni
Gli autori concludono che l’ecografia polmonare è uno strumento utile e pratico per la diagnosi nei pazienti con sospetto diagnostico di polmonite, uno strumento probabilmente superiore alla radiografia del torace.
Sul sito di EMSONO vi è secondo me un interessante commento allo studio e alle sue limitazioni.
Queste in estrema sintesi:
in primis, il numero dei pazienti, ma soprattutto il fatto che sia stato condotto da un solo operatore e per di più considerato esperto rappresenta una limitazione nell’interpretazione dei risultati
Un’altra obiezione è rappresentata dal fatto che la popolazione selezionata, probabilmente a causa dell’età non è stata in grado di eseguire la radiografia del torace in due proiezioni, perdendo così questa metodica molto del suo potere diagnostico.
Commento personale
Difficile non essere d’accordo con le obiezioni espresse, un solo operatore e per lo più esperto non può essere considerato lo standard. Questo dato non deve però essere neanche uno stop all’idea che l’ecografia possa da subito affiancare e forse in futuro sostituire la radiologia convenzionale nella diagnosi di polmonite.
Seguire il suggerimento di Vichi Noble iniziando a praticare l’ecografia toracica anche con questa indicazione e verificare le nostre capacita confrontando i risultati con l’RX è sicuramente sensato. Così facendo prima o poi anche noi forse potremmo diventare bravi come autori del lavoro dell’ Emergency Medicine Journal, in attesa che altri studi possano confermarne i loro strepitosi risultati
Come sempre aspettando i vostri commenti.
Mi sento in dovere di essere il primo a commentare. Quale onore essere stato di ispirazione per un post di EMpills!
L’ecografia toracica è stata una vera rivoluzione nell’ambito dell’emergenza. La portata di questo cambiamento deve essere ancora percepita nella sua interezza anche da chi, come me, sfodera la sonda alla prima menzione di dispnea o anche tosse o dolore toracico.
La diffusione di questa “metodica” è pervasiva negli ambienti in cui vi è già una dimestichezza con l’ecografia d’urgenza, particolarmente in Europa ed in Italia. Ciò a dispetto del fatto che la letteratura sull’argomento non abbia la robustezza desiderabile per un cambiamento di grande portata. Il passo è, per gli attuali standard dell’evidenza, più lungo della gamba.
Tuttavia l’affidabilità dell’eco toracica è, per chi la utilizza quotidiamente, pressoché scontata. La sua accuratezza elevata. Nella mia pratica clinica quotidiana vince il confronto con l’Rx, non solo per sensibilità, ma per rapidità di esecuzione, sicurezza e cosa non scontata informazioni funzionali.
I commenti di EMSONO sono più che ragionevoli. Ma vorrei fare alcune osservazioni.
Altre evidenze sono già alla porta come un recente studio multicentrico: Chest 2012 PMID: 22700780.
L’ecografia risulta comunque accurata anche in pazienti non critici, anche al confronto con Rx in due proiezioni. Se é negativa può capitare che vi sia pur sempre un focolaio ma per vederlo bisogna aspettare o fare una Tc: alcune bronchiti trattate con antibiotico terapia probabilmente alla fine sono dei piccoli focolai.
L’altro aspetto su cui vorrei porre l’accento è la curva di apprendimento. E’ ripidissima. Per iniziare a praticare ecografia toracica basta un training minimo. La riproducibilità è molto alta. Già per il PNX era stato stimato un k di 0.85 per l’US contro un k di 0.46 per la Rx.
Un ultima nota che riguarda un aspetto più generale dell’apprendimento nell’ambito medico. Apprendiamo un sapere secolare fondato sull’esame fisico del paziente. Nessuno ha mai veramente messo alla prova questo rito consacrato alle forche caudine della EBM. Penso che apprendere un’arte come l’auscultazione non sia facile. Sia poco riproducibile per ovvi motivi, ed inoltre sia uno strumento poco sensibile e poco specifico. Ho imparato dall’ecografia che crepitii bibasali non corrispondono necessariamente da una stasi polmonare, così come la loro assenza può essere associata ad edemi estremamente severi.
L’ecografia del torace deve essere considerata una estensione dell’esame fisico nella inevitabile, sebbene tortuosa e talora irragionevole, evoluzione della scienza medica.
Con la doverosa premessa degli Auguri per il “compleanno” del blog e sperando di poterne festeggiare insieme moltissimi altri!
mi permetto di perorare la causa della cd “visual medicine” ed in modo, oserei dire, addirittura “fanatico”…
non sarei più in grado di trattare correttamente e neppure mi permetterei (fatte salve le inderogabili azioni salvavita iniziali, ovviamente) di prendere in considerazione questo o quel farmaco ovvero la NIV più idonea (ad es.) se prima non appoggio la sonda degli ultrasuoni sul torace in IRA… esagero? non lo so, ma da quando ho imparato a distinguere gli artefatti significativi per una specifica eziologia mi sento molto, ma molto più tranquillo e, sia detto senza spocchia, anche i Pazienti lo diventano!
Cordialmente e ancora grazie per il “reciproco”, stimolante aggiornamento
Mattia, Docmac,
concordo e condivido il vostro entusiasmo per l’ecografia che però , a mio modo di vedere, rimane una metodica ancora molto operatore dipendente. Lo stesso credo si possa dire dell’ “arte” dell’esame fisico”, anche se in minor misura.
L’ecografia sostituirà la radiologia nella diagnosi di I livello della polmonite? Personalmente ho qualche dubbio, ma nel frattempo è mia intenzione farmi una mia personale esperienza.
Grazie a Mattia per l’imput.
Carlo,
sappiamo quanto sia “operatore-dipendente” il fonendo e quanti toraci “normali” occorra percuotere far fremere ascoltare per giungere a capire i messaggi patologici che sottendono i vari suoni o rumori percepiti.
Ho avuto un Maestro di quest’Arte (come in quella dei suoni-rumori cardiaci) e non disdegnerò mai di continuare a metterla in pratica, ma, come dice Mattia, “quanto spesso i suoni sono ingannevoli vs gli ultrasuoni!”
e, ricordando il pensiero di quel mio Antico Maestro, penso che anch’Egli, oggi, porterebbe (in più) la sonda intorno al collo!
Saluti
Ciao
mi permetto di fare un commento. Voglio fare il provocatore: l’ecografia toracica, nella maggioranza dei casi, NON è operatore dipendente. Mi spiego: se so cosa sono le linee A non posso non vederle e quindi se un paziente che ha crepitii ha solo linee A, è un paziente che NON può avere uno scompenso cardiaco. Se so cosa è lo sliding pleurico, un paziente che lo presenta NON può avere un pnx.
L’unica occasione in cui ritengo che l’ecografia toracica sia operatore dipendente è proprio la polmonite. A favore dell’ecografo rimane sempre il fatto che la curva di apprendimento sia velocissima. Oltre a questo credo comunque che l’applicazione ferrea del BLUE protocol (in particolare l’uso dei suoi profili) possa aiutare in questo senso.
Dato che ci sono vorrei dire a tutti che ho cominciato a scrivere un blog (non credo che sia interessante come questo) che tratta solo di ecografia in ps: spero di trovare i vostri commenti e soprattutto le vostre critiche (aggiungo che copierò spudoratamente l’impostazione del blog di Carlo che trovo fenomenale). Dimenticavo il sito del blog (mi sa che ho fatto un po’ di casotto perché non si riesce a trovare facilmente): http://ecografiaps.blogspot.it
Grazie a tutti
Gaetano
grazie del tuo commento e benvenuto.
Seguirò il tuo blog con grande attenzione
Caro Carlo
Ho letto con vivo interesse il dibattito sull’ecografia toracica – in particolare riferita alla valutazione di una sospetta polmonite – e vorrei esprimere anche la mia opinione in merito:
– se e’ vero che la presenza di linee A permette di escludere un polmone “umido” e la presenza di regolare sliding consente di escludere il PNF, ritengo pero’ che riconoscere un addensamento parenchima le, specie se piccolo e magari in sede atipica o in pazienti francamente obesi, sia ancora decisamente operatore-dipendente
– ritengo peraltro che il DEA sia il posto dove veramente l’ecografia toracica svolga una particolare importanza e dove, in considerazione dell’elevato numero di pazienti meritevoli di tale approccio, la curva di apprendimento – specialmente in presenza di una figura “tutor” – possa risultare veramente rapida
COMPLIMENTI PRR IL BLOG
Claudio Norbiato
Claudio,
grazie del tuo contributo alla discussione.
Bello sarebbe avere una figura autorevole come la tua tra i “tutor” del pronto soccorso.
Be’, non posso fare a meno di dire la mia, visto che mi sto quasi per laureare proprio con una tesi sull’ecografia del polmone in urgenza.
Dalla mia esperienza – ed esattamente come dice Claudio qui sopra – trovare un addensamento polmonare con l’ecografo non è sempre facile, e si rischia di mettersi a cercare un ago in un pagliaio anche dopo aver visto l’RX e sapendo che l’addensamento c’è… anche se appunto tante volte non si vede.
Personalmente (ma è quello che dice anche un protocollo chiamato “BLUE” pubblicato qualche anno fa e che forse conosi) penso che si debba sospettare una polmonite se si trovano tante linee B in un polmone e poche o nessuna nell’altro, senza stare lì a voler trovare un addensamento a tutti i costi.
Aggiungo che – sempre personalmente – trovo che l’ecografo sia uno strumento tanto fondamentale e semplice da usare che mi pare incredibile che non ne venga ancora insegnato rigorosamente l’utilizzo nei corsi universitari. Confido però che in pochi anni l’ecografo magari portatile sarà utilizzato quanto se non più del fonendoscopio.
Simone
Simone, grazie del tuo commento e di avere condiviso la tua esperienza. Sono convinto che tra qualche anno la metodica sarà a disposizione di tutti. Vedremo così se le nostre buone impressioni attuali saranno confermate.
Piccolo appunto a tutti quelli che parlano di BLUE protocol… E’ stato creato e le sue doti sono state dimostrate sui pazienti con insufficienza respiratoria acuta in ICU! Non nei pazienti in DEA…