2
Apr
2012
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Diagnostica per immagini nella sospetta lesione aortica traumatica chiusa

Sappiamo tutti quanto sia un’evenienza temibile una lesione aortica in un trauma chiuso del torace. Nel corso degli anni la diagnostica per immagini è andata via via affinandosi, ma ai giorni nostri qual è l’esame radiologico più appropriato da eseguire in questi casi? La radiografia del torace ha ancora un suo ruolo nel dipartimento di emergenza? Sono state recentemente pubblicate dall’ American College of Radiology – ACR le nuove linee guida sull’argomento, vediamo insieme cosa dicono.

Sono stati infatti pubblicati su Emergency Radiology i criteri di appropriatezza diagnostica secondo le linee guida dell’ACR degli esami radiologici nel trauma toracico: ACR Appropriateness Criteria blunt chest trauma-suspected aortic injury

Le linee guida vengono aggiornate ogni 2 anni da un panel di esperti e sono evidence-based.
La rottura dell’aorta è una comune causa di morte nel trauma toracico; in caso di lesione completa di tutta la parete aortica, coinvolgente quindi intima , media ed avventizia, la mortalità raggiunge l’80 % ed i pazienti muoiono sulla scena.
Nei casi in cui invece, la lesione sia quasi completa lasciando ad esempio integra l’avventizia, il 30% dei sopravvissuti iniziali morirà a 6 ore e il 20% a 24 ore se la diagnosi non viene effettuata in tempo.
La diagnostica per immagini è in grado di identificare anche lesioni iniziali come ad esempio quelle dell’intima e di graduare cosi la gravità delle stesse, indirizzando il  successivo trattamento.

Fisiopatologia

Il meccanismo alla base della maggior parte delle lesioni traumatiche del torace è rappresentato dalla decelerazione dove alcune strutture si spostano rapidamente e altre rimangono ferme, nella fattispecie il legamento arterioso, la radice aortica e il diaframma.
In questo modo la sede più frequentemente interessata dall’evento traumatico è rappresentato dal legamento arterioso (80%) ed in assai minor misura dall’aorta ascendente.
Nei pazienti che sopravvivono l’avventizia rimane integra e la lesione riscontrata più comunemente è una lacerazione dell’intima e della media.
L’ematoma mediastinico che si riscontra  frequentemente in questi casi dipende così dalla rottura di vene e arterie mediastiniche e non dall’interessamento aortico.
Una complicanza non comune ma possibile è rappresentata dalla formazione di uno pseudoaneurisma che può manifestarsi anche a diversi anni di distanza dall’evento traumatico

Presentazione clinica
I pazienti possono manifestare dolore toracico o infrascapolare , collasso, shock o dispnea.
E’ bene ricordare che quasi l meta di essi non ha evidenza esterna  di trauma toracico. Una lesione dell’aorta va sospettata in ogni paziente sottoposto a trauma con elevata decelerazione

Radiografia del torace

La lastra del torace, ancora oggi, rimane il primo esame da eseguire in questi pazienti. Tenendo conto che l’allargamento mediastinico rappresenta il segno radiologico da ricercare e che la radiografia eseguita con apparecchio portatile tende ad “allargare” in modo artificioso il mediastino superiore, ogni volta che è possibile sarebbe opportuno effettuare la radiografia con il paziente in posizione seduta
Una distanza tra il margine sinistro dell’aorta ed il bordo mediastinico destro maggiore di 8 cm viene considerata patologica. E’ bene comunque ribadire che l’allargamento mediastinico raramente è una spia diretta di una rottura dell’aorta ma piuttosto rappresenta un segno di emorragia mediastinica. Esso ha una sensibilità del 90% ma una specificità del solo 10%. Solo il 7% dei pazienti con una  lesione traumatica chiusa dell’aorta ha una radiografia iniziale del torace normale.
Sebbene l’uso della TAC si stia diffondendo sempre di più gli autori delle linee guida sostengono andrebbe riservato ai pazienti con trauma severo o con radiografia del torace anormale

Aortografia

Considerato il gold standard per la diagnosi, in molte istituzioni sta per essere sostituita dalla angio-TC. Ha il pregio di una alta definizione anatomica e di identificare lacerazioni multiple della parete aortica presenti in circa il 20% dei pazienti. Richiede elevati volumi di mezzo di contrasto.

TC e Angio-TC
La TAC ha il grande vantaggio di poter differenziare le diverse patologie in grado di determinare un allargamento mediastinico e in caso di sua negatività di rende superfluo lo studio aortografico.
La possibilità si applicare alla TAC protocolli specifici per l’esame dell’aorta e dei suoi rami, nonché la sua minore invasività rispetto alla angiografia ha reso ormai  l’angio TC l’esame di scelta nei casi in cui l’alta cinematica e la clinica  rendono molto probabile una lesione traumatica dell’aorta.

Risonanza magnetica
Per ovvi motivi (difficoltà di una adeguata monitorizzazione durante l’esame) non trova spazio per lo studio del paziente acuto, mentre si dimostra molto utile nelle forme croniche e nello studio degli pseudoaneurismi.
Ecocardiogramma transesofageo
Sebbene alcuni studi abbiamo dimostrato una buona sensibilità di questa metodica essa risulta esser moto più operatore dipendente rispetto alla angio-TC. Sono presenti inoltre alcune zone grigie come la parte distale dell’aorta ascendente che fanno considerare questo esame indicato in casi selezionati ma non non nella routine.
Ecografia endovascolare
In casi particolari può essere utilizzata a completamento dell’esame aortografico per dirimere dubbi su eventuale presenza di lacerazioni
Considerazioni finali
Non credo che queste linee guida cambieranno il nostro modo di lavorare nei pazienti con trauma chiuso e sospetta lesione aortica. Molto dipende dalle risorse che abbiamo.Non penso infatti che la angio-Tc sia una risorsa così diffusa.anche se probabilmente in un prossimo futuro soppianterà l’aortografia come esame diagnostico definitivo.  Rimane di interesse l’importanza che ancora riveste la radiografia diretta del torace , un punto di partenza sicuramente presente in ogni pronto soccorso.
In attesa dei vostri commenti.
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