La tesi di partenza è semplice: “The Italian Emergency Department system faces collapse due to relentless overloading“.
Per questo motivo 4 noti urgentisti italiani hanno proposto un decalogo per promuovere riforme strutturali e stimolare il dibattito scientifico sul futuro della medicina d’emergenza/urgenza con la convinzione che solo scelte radicali ed audaci possano salvare e salvaguardare non solo il sistema Pronto Soccorso, ma anche l’intero servizio sanitario. Perché ricordiamocelo: nessuno si salva mai da solo.
Gli obiettivi, elencati in dieci punti programmatici, sono molto semplici: limitare gli accessi, aumentare la specificità, umanizzare il posto di lavoro, introdurre elementi positivi/incoraggianti, migliorare le condizioni scientifiche e legali, assicurare la serenità degli urgentisti e ripristinare la vera natura della medicina d’urgenza.
Proviamo ad elencarli ed analizzare queste dieci regole.
1. Restoring the emergency department’s original mission: prioritizing urgent and emergent cases over non-urgent visits.
Ossia: Emergency department is not a general outpatient clinic.
Il punto programmatico più importante e probabilmente più prono a discussioni e dibattiti. Qui la tesi è chiara: “La missione dei Pronto Soccorso, fondata sulla gestione di condizioni acute e tempo-dipendenti, in cui un intervento tempestivo è cruciale, è stata distorta.
La sopravvivenza dei Pronti Soccorsi dipende dal recupero della loro vera essenza: essere il luogo dedicato alla gestione delle emergenze cliniche e di altre condizioni tempo-dipendenti.
È necessario restituire al Pronto Soccorso la sua missione originaria, limitando l’accesso rigorosamente alle condizioni acute e tempo-dipendenti. Nella fase di triage/ingresso, i pazienti dovrebbero essere indirizzati verso percorsi chiaramente differenziati: emergenze acute tempo-dipendenti gestite all’interno del Pronto Soccorso; e casi non acuti (compresi pazienti cronici non gravi e instabili e bisogni differibili) gestiti in strutture dedicate “al di fuori del Pronto Soccorso”.
La questione è indubbiamente spinosa e centrale.
Provo ad immaginare il mio pronto soccorso pieno solo di codici rossi e gialli. Il mio sogno,. Mi ricordo cosa mi diceva un mio vecchio specializzando quando frequentava solo la shock room del mio ospedale HUB di Torino Nord: “è tutto adrenalinico”
Poi il sogno è interrotto da alcune domande che sorgono spontaneamente: “quanti pazienti davvero acuti vediamo oramai al giorno?”
“Siamo sicuri che lo scopo del pronto soccorso non sia anche dedicarsi alle urgenze minori?” “Una svolta machista farebbe perdere il vero senso di accoglienza del pronto soccorso o gli farebbe guadagnare la sua missione originaria?”
“Quanti sono i codici verdi che hai visitato che hanno fatto effettivamente bene a venire in pronto soccorso?”
“Occuparsi delle sole patologie tempo-dipendenti e non della cronicità presuppone una rivoluzione della medicina territoriale iniziata con le case e gli ospedali di comunità, ma che sta davvero compiendosi?”.
E poi forse la domanda più difficile: chi decide cosa sia urgente e non urgente?
2. A single, national, scientific evidence-based triage to rebuild the ED system
Alcuni dubbi e domande derivati dal primo comandamento potrebbero trovare una possibile soluzione nel punto due: lo sviluppo e l’implementazione di un sistema di triage nazionale che non riconosca solo la severità, ma soprattutto che distingua con sicurezza fra i pazienti che debbano essere gestiti in DEA e quelli che possono intraprendere un percorso differente.
Cosa immagino nella mia mente: un sistema di triage non solo del pronto soccorso, ma, direi, del sistema sanitario nazionale, dove arrivo io, cittadino, ed espongo il mio problema di salute. Dopo una sua iniziale valutazione, il triagista ha la responsabilità di indirizzarmi ad un’assistenza immediata e completa (in pronto soccorso) o ad altri servizi territoriali (telemedicina, casa di comunità, medico curante).
Ma torniamo sempre lì: a un’alternativa non presente ed a un rischio clinico di errore di valutazione che temo anche il più perfetto sistema di stratificazione non si possa ridurre a zero.
3. Restoring emergency department centrality: returning to the emergency physician leadership of the patient’s emergency department pathway and ending boarding
“È essenziale un cambio di rotta: i pronto soccorso devono essere riconosciuti come il centro strategico dell’ospedale e il medico d’urgenza deve guidare il percorso del paziente in pronto soccorso in modo che la gestione, il trattamento e gli accertamenti diagnostici possano essere eseguiti senza ritardi evitabili. Una volta completata la stabilizzazione, il paziente deve lasciare il pronto soccorso ed essere trasferito in un reparto ospedaliero appropriato, senza possibilità di rimanervi bloccato.”
Il medico d’urgenza deve essere riconosciuto come medico specialista del paziente critico che in pronto soccorso riceve la prima stabilizzazione con una sua autonomia decisionale ed una personale responsabilità verso i suoi pazienti atto ad impedire il boarding del pronto soccorso, unico reparto ospedaliero ad essere sempre in overbooking.
Ho calcolato il tasso medio di occupazione annuo del mio ospedale rispetto al numero di barelle teoricamente consentite: 387%.
Allora la rivoluzione che dobbiamo creare non è solo culturale, ma anche politica; non è solo del territorio, ma anche dell’ospedale stesso.
Quante rivoluzioni avete visto compiere nella vostra carriera professionale?
4. Rationalizing emergency departments
“Moltiplicare i punti di accesso non riduce la domanda, ma la amplifica, disperdendo le risorse e aumentando l’inefficienza.”
“Alla popolazione deve essere garantita un’assistenza tempestiva attraverso un sistema di emergenza territoriale rafforzato, ma non possiamo più sostenere un modello dispersivo che crea l’illusione che ogni esigenza possa essere soddisfatta da un pronto soccorso dietro l’angolo.”
Razionalizzare l’offerta sanitaria non significa negare la cura alla popolazione, ma fornire quella giusta nel posto giusto.
No alla dispersione e frammentazione delle cure, no al mantenimento di punti di primo intervento e pronto soccorso periferici sottopotenzionati che indeboliscono il sistema, pericolosi per assenza di esperienze e risorse e creazione di percorsi HUB/Spoke definiti, precisi, oliati. La sostenibilità trova risposta nella Concentrazione, non nella moltiplicazione.
5. Making emergency department work attractive: higher salary, fewer hours and night work, earlier retirement
E gli autori propongono 5 misure:
1) aumentare significativamente la retribuzione di medici e infermieri del Pronto Soccorso tramite indennità dedicate legate al rischio, alla complessità e agli orari disagiati;
2) ridurre l’orario di lavoro settimanale (ad esempio, circa 30 ore/settimana) e riorganizzare i turni per ridurre il carico cumulativo del lavoro notturno (con tempi di recupero garantiti);
3) riconoscere ulteriori giorni di ferie annuali per compensare il lavoro a turni ad alto carico;
4) adottare standard di carico di lavoro (ad esempio, massimo di circa 1 paziente/30 minuti per medico) per allineare il personale a una capacità di gestione sicura;
5) consentire il pensionamento anticipato o un riassegnamento strutturato a reparti a carico inferiore dopo 20-25 anni di servizio in Pronto Soccorso, in linea con altre professioni impegnative/ad alto carico di lavoro.
Il rischio concreto è di diventare una categoria protetta e privilegiata. Ma rimane forte il divario fra l’eventuale diventarlo e la situazione attuale, di essere solo usati ed usurati. In sintesi e semplicemente, il riconoscimento del lavoro usurante e la ricerca di correttivi ed incentivi sono componenti fondamentali per impedire al pronto soccorso la chiusura per la prevedibile futura assenza di professionisti sanitari dedicati.
6. From assembly line to modern emergency medicine: intermediate medical care units (IMCU) as the prerogative of the emergency physician
“L’obiettivo non è sostituire le terapie intensive, ma gestire i pazienti che necessitano di supporto e non di sostituzione di organi, in attesa di una loro stabilizzazione e del successivo ricovero in reparto specialistico.” Ossia creare vere IMCU, a protezione del medico d’urgenza e dei suoi pazienti, con un setting di erogazione di cure adeguato, congruo, umano, efficiente ed efficace.
7. Not only the emergency department: a 360° career in emergency medicine
“Creare un sistema organizzativo con specialisti in medicina d’urgenza che ruotino tra diverse aree, dai servizi di emergenza preospedaliera ai pronto soccorso e alle unità di terapia intensiva intermedia”.
In parole semplici, diversificare il lavoro per crescere culturalmente, allungare la carriera medica dell’urgentista, evitare il burnout e preservare l’entusiasmo. In parole povere: non condannare al moral injury qualsiasi medico che dopo dieci anni di pronto soccorso continua a fare 5 notti al mese nei locali di visita faticosi e freddi del DEA.
8. Not guilty by duty: a special law to protect emergency workers
“È irragionevole svolgere un lavoro in cui è in gioco la vita del paziente, affrontando al contempo il costante rischio di procedimenti penali semplicemente per aver fatto il proprio dovere.”
Probabilmente questo comandamento dovrebbe valere per tutti i medici: depenalizzare l’atto medico professionale.
9. Research and scientific production
La proposta è semplice: la ricerca dovrebbe diventare un pilastro fondamentale della formazione e della pratica in medicina d’urgenza. Lo scopo, a mio avviso, non è “far parte di commissioni nazionali e internazionali per pubblicare le linee guida”, ma piuttosto aprire la mente. La ricerca fa pensare. Chi pensa è un medico ed un uomo migliore.
“Io non posso insegnare niente a nessuno, io posso solo farli pensare.”
Socrate
10. Emergency medicine to the emergency physicians“
“A quindici anni dall’apertura delle Scuole di Specializzazione in Medicina d’Urgenza, l’Italia è ancora priva di una vera e propria cattedra universitaria in questo campo. L’insegnamento della medicina d’urgenza deve essere affidato ai medici d’urgenza”.
Io non penso sia solo un problema di chi insegna a chi. Manca ancora probabilmente una vera e propria cultura del paziente critico, che ancora troppo spesso è demandata ad altre figure specialistiche. Mancano ancora l’idea, la formazione e la conoscenza che il medico d’urgenza sia il vero specialista del paziente critico extraospedaliero ed intraospedaliero.
It is clear that none of this can be achieved “at zero cost,” and that a true cultural shock will be necessary to guarantee the survival of EDs.
Forse alla fine il decalogo si potrebbe sostituire con un solo comandamento: riconsegnare al medico d’urgenza la sua core mission – la gestione della stabilizzazione acuta – e salvarlo dal suo ruolo attuale preponderante – un sostituibile elemento a rischio di guasto fisico e morale di una catena di montaggio indispensabile,ma non riconosciuta dal SSN. E permettigli di fare il suo lavoro difficile nelle condizioni di lavoro migliori possibili. L’urgentista non è spaventato da quello che potrebbe capitargli, ma piuttosto dall’essere impossibilitato a farlo nelle modalità e nelle condizioni migliori possibili.
E la rivoluzione, come tutte deve nascere da dentro: è in primis una rivoluzione culturale. Che deve partire da noi ma chiedere l’aiuto di tutti perchè si possa compiere. Nessuno vuole togliere niente a nessuno. Si tratta soltanto di diventare davvero qualcuno e qualcosa, di utile, di importante, di aiuto.
Bibliografia
- Cipriano A et al. “A decalogue for saving Italian emergency departments”. Emergency Care Journal 2026; 22:14595 – link
Credo che la medicina d’urgenza italiana abbia, prima ancora che un problema organizzativo, un problema culturale, troppo spesso rispondiamo a proposte scientifiche e strutturate con esempi aneddotici, impressioni personali e considerazioni prive di un reale supporto scientifico.
La proposta originale è chiara, ad esempio di costruire un sistema di classificazione del triage univoco, standardizzato e confrontabile. Non propone un sistema automatico di reindirizzamento dei pazienti né sostiene che il triage debba trasformarsi in uno strumento per impedire l’accesso al Pronto Soccorso. Confondere deliberatamente questi due piani significa alterare il contenuto della proposta e spostare il dibattito su un problema diverso.
Che gli accessi non urgenti debbano essere affrontati è evidente. Servono politiche sanitarie coraggiose, una revisione dell’utilizzo del PS, percorsi territoriali realmente alternativi e la capacità di sperimentare modelli innovativi. Ma proprio noi professionisti dell’emergenza dovremmo chiedere che questi cambiamenti siano costruiti attraverso dati, ricerca, valutazioni di efficacia e sistemi organizzativi seri, non attraverso opinioni individuali presentate come argomenti scientifici.
La letteratura può essere discussa, criticata e persino confutata, ma utilizzando un metodo altrettanto rigoroso. Non può essere reinterpretata sulla base di timori personali o di ciò che ciascuno pensa possa accadere. Sarebbe come rifiutare una terapia innovativa pubblicata su una rivista scientifica perché non coincide con le nostre convinzioni, senza analizzarne disegno, risultati ed evidenze.
La medicina d’urgenza deve avere il coraggio di evolvere. Deve diventare più scientifica, standardizzata, misurabile e strutturata. Continuare a sostituire l’evidenza con una sovrapposizione di opinioni non difende la professione e non tutela i pazienti, impedisce semplicemente qualsiasi cambiamento.
Possiamo reindirizzare i “Codici Bianchi” al Territorio?
La riposta non è solo “Si POSSIAMO” ma è “Si lo possiamo fare in SICUREZZA” e questo non lo dice la esperienza ma lo dice la letteratura scientifica.
Esistono sistemi (ampiamente validati dalla letteratura scientifica) capaci di ridurre a percentuali clinicamente accettabili il rischio di errore nel reindirizzamento dal PS a strutture territoriali.
Il Manchester Triage System, l’Emergency Severity Index , il Canadian Triage and Acuity Scale (e altri) sono in grado di identificare i pazienti che non necessitano di risorse salvavita o tempo-dipendenti, e che possono essere gestiti in setting ambulatoriali.
Affidarsi a questi sistemi, gestiti da infermieri formati, permette già oggi di dire con sicurezza a un paziente che il suo non è un problema da Pronto Soccorso.
Quindi qua l’è il Vero Problema?
Il vero ostacolo non è la mancanza di uno strumento clinico di stratificazione validato, ma è l’assenza di coraggio organizzativo nell’applicare questo re-routing del paziente dal PS alle strutture ricettive territoriali (Case della Comunità, CAU, Continuità Assistenziale).
Una volta che un sistema di stratificazione validato ha etichettato il paziente come “non urgente” questo non deve intasare la sala d’attesa del DEA.
Voler mantenere il PS aperto a tutto e tutti con il pretesto del “senso di accoglienza”, non è un atto di umanità ma è la ricetta per il COLLASSO dell’intera catena della Emergenza-Urgenza.
Dott. L.Capurro, http://www.leonardomeu.it
Salve, sono Alessandro Cipriano uno degli autori del lavoro.
Vi ringrazio della visibilità che ci avete dato, vi seguiamo da sempre siamo felici di essere parte di EMpills.
Ringrazio anche Rita e Leonardo per i commenti.
Seguendo la loro linea, ci preme sottolineare, come autori, che quello che proponiamo non è “un’idea” di alcuni MEU ma un solido impianto scientifico che elenca le varie soluzioni provate e validate nel mondo. Quello che proponiamo è fattibile, è già stato fatto e sopratutto funziona. E non funziona perché lo diciamo noi ma funziona perché dimostrato scientificamente.
Questo elemento è fondamentale per capire il senso del nostro lavoro.
Troppo spesso in Italia sono state fatte “diagnosi” del problema emergenza ma mai terapie efficaci, solo palliative. Noi proponiamo alcune terapie verificate, sappiamo che ci vuole coraggio per farle, ma senza coraggio ci troveremo a discutere di questi problemi ancora, come facciamo da 20 anni. E chi dirà che queste cose sono irrealizzabili, spesso sono quelli che da 20 anni governano il sistema e provano con “terapie” omeopatiche a curare una “malattia complessa” che sta peggiorando ogni giorno.
Grazie.