mercoledì 14 Aprile 2021

Dimissibilità dei soggetti COVID-19?

Negata da molti ma ampiamente profetizzata da chi un minimo ha aperto un libro, con grande sorpresa di molti e con grande rassegnazione di altri, ci siamo ritrovati nella “temuta seconda ondata” che ha colpito con tutto il suo impeto. 

Non ci voleva molto, bastava aprire un libro di storia.
È chiaro che il nostro sistema sanitario si è trovato impreparato a questo evento epocale che ha cambiato per sempre il mondo. Dovevamo avere meccanismi rodati e ben oleati ma tutto si è inceppato al minimo imprevisto ed ogni giorno è stata un’amara sorpresa. Dal punto di vista psicologico siamo stati messi a dura prova. Nulla era pronto e molto veniva improvvisato o costruito al momento.
La cosa più drammatica è stata certamente l’assenza di posti letto e di percorsi intra o inter-ospedalieri ben rodati, in grado di limitare l’attesa in Area di Emergenza e permettere una migliore gestione sia dei “soggetti COVID” che “non COVID”.
Qualcosa che è davvero mancato è stato un atteggiamento comune sui criteri di ospedalizzazione e dimissione dei soggetti COVID-19, tanto che le discrepanze tra le varie Aree di Emergenza sono state enormi.
Se è vero che agli estremi (soggetti asintomatici e soggetti critici) i percorsi sono chiari e cristallini (probabilmente obbligati) è anche vero che la zona grigia è un mare magnum di infinite possibilità.
Risulta intuitivo identificare chi vada chiaramente ricoverato (insufficienza respiratoria) e chi vada certamente dimesso (asintomatici o giovani con sintomi lievi delle alte vie respiratorie), ma il vero problema sta nello scandagliare accuratamente tutto quello che vi è in mezzo per identificare i soggetti a rischio evolutivo.
Obiettivo del post non è dare delle risposte certe, perché non ce ne sono, ma condividere delle evidenze scientifiche che possano aiutarci nel prendere la decisione più corretta per singolo paziente.
Cercherò con i miei grandi limiti nelle prossime righe di sintetizzare alcuni lavori ed alcuni aspetti del decorso dei soggetti COVID-19 che ci permettano di avere maggiore sicurezza nel ricoverare o nel dimettere.

Come sono distribuiti i pazienti COVID19?

Uno studio su 44 000 pazienti ha mostrato come l’81% del campione sia caratterizzato da patologia lieve o meno di lieve (assenza di polmonite o lieve polmonite), il 14% da patologia severa (dispnea con FR > 30 atti/minuto, SpO2 < 93%, P/F < 300, infiltrati polmonari che occupano > 50% dei campi polmonari) ed il 5% con patologia critica (insufficienza respiratoria, shock ed insufficienza multiorgano).

Basandoci sui dati nazionali il tasso di ricovero è intorno al 5% mentre il tasso di ricoveri in terapia intensiva è circa lo 0.5%.

Stimando per eccesso in Area di Emergenza avremo quotidianamente a che fare con il 10% circa dei positivi.

Qual è l’evoluzione tipica dei soggetti COVID-19?

Questa immagine l’abbiamo un po’ vista tutti.

Descrive  a grandi linee il decorso naturale del COVID-19. Vi è una fase virale più o meno infettiva, comune a tutti i soggetti a cui può seguire una fase e più meno grave legata alla risposta infiammatoria sistemica. Vi può essere un overlap tra le due fasi o una sorta di pausa (transitoria remissione dei sintomi).

I soggetti con forme lievi o moderate hanno una fase infiammatoria di lieve entità e limitata nel tempo, autorisolventesi.

Qual è l’evoluzione temporale della patologia?

Nello studio di Zhou lo sviluppo di dispnea avveniva intorno al V-VI giorno.

Uno studio effettuato su pazienti in Wuhan ha mostrato che il tempo medio per lo sviluppo di dispnea è 5 giorni, quello per il ricovero in ospedale 7 giorni ed infine 8 giorni per lo sviluppo di ARDS. Il tempo medio tra l’esordio dei sintomi e lo sviluppo di ARDS è 8 giorni sia nel gruppo ICU che non ICU.

Una casistica di Singapore ha mostrato come il tempo medio per l’intubazione fosse addirittura più basso, appena 8.5 giorni dall’esordio dei sintomi. Molti altri report hanno mostrato un tempo medio per lo sviluppo di ARDS di 8-9 giorni. Altri studi come quello di Huang et al. (41 casi con tempo medio per lo sviluppo di ARDS di 9 giorni) e quello di Zhou et al. (191 pazienti, tempo medio per lo sviluppo di ARDS 10-12 giorni – intervallo 8-15) supportano quanto precedentemente detto.

Un altro studio ha mostrato come il tempo medio dall’inizio dei sintomi e l’inizio della ventilazione meccanica invasiva era 14.5 giorni.

Questi dati sono riportati in più studi e sono ampiamente confermati dalla nostra esperienza quotidiana.

Dawei Wang et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585

Nour Charm et al. COVID-19 a multidisciplinary review. Front. Public Healt

Puah SH. ATS and APSR Joint Webinar: Global perspectives on COVID19. 27 March 2020; https://www.apsresp.org/archive/2020-covid-19-webinar.html (viewed June 2020).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7361309/

Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930566-3

I dati appena presentati e queste figure schematiche ci donano due tipi di informazioni.

  1. Da un lato è molto difficile predire nelle primissime fasi di malattia l’evoluzione clinica. L’unico aiuto potrebbero darcelo alcuni fattori di rischio intrinseci, ma è certamente una valutazione probabilistica. Un paziente può avere naso che cola al II giorno di infezione ed essere tranquillamente intubato dieci giorni dopo.
  2. Il decorso della patologia diventa via via più chiaro col passare dei giorni e man mano che ci allontaniamo dall’esordio dei sintomi. A 8-10 giorni (secondo alcuni autori entro 12 giorni) dall’esordio dei sintomi sarà molto difficile che il paziente, correttamente stratificato con obiettività clinica, EGA e ecografia toracica/TAC, possa evolvere da una forma lieve ad una forma severa.

https://www.jhltonline.org/action/showPdf?pii=S1053-2498%2820%2931473-X

TAC DEL TORACE

Primo dato da segnalare è il frequentissimo coinvolgimento polmonare anche nei soggetti asintomatici.

In una lettera alla rivista Radiology dal titolo “Chest Radiograph Findings in Asymptomatic and Minimally Symptomatic Quarantined Patients in Codogno, Italy during COVID-19 Pandemic” il 59% dei pazienti sottoposti a radiogramma al termine dei 14 giorni di quarantena mostrò anomalie radiografiche suggestive di polmonite. L’età media del campione era 57 anni e le alterazioni erano nel 100% dei casi bilaterali (nel 54% dei casi assolutamente simmetriche).

Nel famosissimo studio sulla nave Diamond Princess (Inui S, Fujikawa A, Jitsu M, et al. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship “Diamond Princess” with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiol Cardiothorac Imaging 2020;2(2):e200110) il 54% degli asintomatici presentava alterazioni tomografiche.
Il dato è in sintonia con moltissimi altri studi.

– Majid Samsami, Javad Zebarjadi Bagherpour, Behzad Nematihonar, Hamed Tahmasbi “COVID-19 Pneumonia in Asymptomatic Trauma Patients; Report of 8 Cases” Archives of Academic EmergencyMedicine. 2020; 8(1): e46

– Ali and Ghonimy. Radiological findings spectrum of asymptomatic coronavirus (COVID-19) patients. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine(2020) 51:156

– Heng Meng et al “CT imaging and clinical course of asymptomatic cases with COVID-19 pneumonia at admission in Wuhan, China” Journal of Infection 81 (2020) e33–e39

– Min Cheol Chang, Wonho Lee, Jian Hur, Donghwi Park   Chest Computed Tomography Findings in Asymptomatic Patients with COVID-19. Respiration . 2020 Sep 7;1-7.

Non essendo assolutamente rara la presenza di infiltrati polmonari nei pazienti asintomatici è chiaro che la sola presenza di polmonite non può rappresentare un criterio di ricovero perché costringerebbe a ricoverare praticamente tutti.

Un punto di vista interessante sull’evoluzione della COVID-19 lo fornisce lo studio radiologico “CT lung lesions as predictors of early death or ICU admission in COVID-19 patients” di Y. Ruch et al. pubblicato sulla rivista “Clinical Microbiology and Infection”.

“Clinical Microbiology and Infection” 26 (2020) 1417.e5e1417.e8

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/action/showPdf?pii=S1198-743X%2820%2930438-9

È un lavoro importante su 572 pazienti ricoverati e condotto presso lo Strasbourg University Hospital (Francia). Le caratteristiche dei pazienti dello studio erano prevalenza maschile (60% uomini), età media 66 anni e BMI circa 29 kg/m2. L’outcome principale era lo sviluppo di patologia grave ovvero il trasferimento in terapia intensiva o decesso entro 7 giorni dal ricovero.

Come ci si aspettava, l’estensione delle lesioni riscontrate alla TC del Torace era correlata con la prognosi presentando un Odds Ratio di 2.35.

I soggetti con maggiore estensione delle lesioni inoltre presentavano una maggiore incidenza di consolidamenti.

Indici prognostici laboratoristici-strumentali, quali PCR – rapporto neutrofili/linfociti – SpO2, seguivano fedelmente l’estensione delle lesioni alla TAC Toracica.

Il tempo medio tra l’inizio dei sintomi e la TC era 7 giorni. I soggetti con lesioni minime o assenti avevano però un tempo medio inferiore.

Come si evince dalla figura gli autori hanno distribuito il campione in 6 gruppi in base alla percentuale di infiltrati polmonari rispetto al volume polmonare.

Il numero di pazienti senza coinvolgimento polmonare alla TAC del torace (gruppo A) è molto basso (solo il 2.4%) e nessuno di questi ha avuto evoluzione negativa con sviluppo di patologia grave nei giorni successivi. Tra i soggetti con infiltrati polmonari inferiori al 10% (gruppo B) il 17.6% ha sviluppato patologia severa. Tra i soggetti con infiltrati polmonari compresi tra il 10-25% (gruppo C) il 25.9% (un quarto) ha sviluppato patologia grave.

Da una ulteriore analisi del gruppo B (lesioni alla TC toracica <10%) sono derivati altri due dati molto importanti:

  1. nessuno con sintomi che perduravano da più di 10 giorni ha sviluppato patologia di grado severo
  2. tra i 12 pazienti che svilupparono successivamente patologia severa 10 avevano effettuato TC Torace a meno di 5 giorni dall’inizio dei sintomi.

Altri interessanti dati sul valore prognostico della TAC li fornisce lo studio ”Early prediction of disease progression in COVID-19 pneumonia patients with chest CT and clinical characteristics” pubblicato su Nature. Questo lavoro valuta il ruolo delle alterazioni tomografiche nel predire il peggioramento clinico del paziente ricoverato.

È uno studio che ha cercato di indentificare all’interno di un campione di 298 pazienti che potremmo definire con un quadro lieve-moderato (TC positiva ma in assenza di insufficienza respiratoria) quali erano le stimmate cliniche o strumentali di un possibile peggioramento.

Per quanto riguarda il quadro TAC il gruppo “progressione negativa” presentava un numero più alto di segmenti coinvolti (12 vs 9) e una distribuzione non solo periferica ma anche centrale degli addensamenti (26% vs 53% del gruppo “stabile”, p 0.116 – Odds Ratio circa 7). Il gruppo “progressione negativa” presentava inoltre una maggiore incidenza di pattern “crazy paving” (27% vs 53.3%, p 0.035 – Odds Ratio circa 3,1).

ECOGRAFIA TORACICA

L’ecografia toracica nella stratificazione del rischio ha ruolo simile a quello della TAC del torace, in quanto (seppur con dei limiti legati alla sola analisi della superficie polmonare) permette di stimare l’estensione del coinvolgimento polmonare.

Lo studio italiano “Clinical Role of Lung Ultrasound for the Diagnosis and Prognosis of Coronavirus Disease Pneumonia in Elderly Patients: A Pivotal Study” pubblicato su Gerontology (https://www.karger.com/Article/PDF/512209) ha mostrato in un piccolo campione come un LUS score >17 si associ significativamente ad una incrementata mortalità ospedaliera (sensibilità 55% e specificità 88%, Hazard ratio 4.8).

Il LUS score medio dei soggetti sopravvissuti era 11, mentre 18 quello dei soggetti deceduti. Lo studio “Lung ultrasound predicts clinical course and outcomes in COVID‑19 patients” pubblicato su Intensive Care Medicine (Intensive Care Med (2020) 46:1873–1883 https://doi.org/10.1007/s00134-020-06212-1) giunge a conclusioni molto simili a quelle del precedente lavoro. Pur non presentendo dei valori di sensibilità e specificità elevatissimi, il cut off migliore per l’identificazione dei soggetti a rischio di intubazione oro-tracheale o decesso era un LUS score di 18 (sensibilità 62%, specificità 74%).

Il campione fu suddiviso in due gruppi LUS > 18 e LUS < 18.

Dall’analisi della tabella colpisce come la presenza di un LUS score <18 identifichi un gruppo di soggetti con parametri vitali migliori (ad esempio SpO2 97% vs 89%) ma anche laboratoristici (valori emocromocitometrici, parametri coagulativi, marker cardiaci).

La differenza nel LUS score medio tra i due gruppi è marcata: 9.5 versus 22. Anche lo studio “Ultrasonic Characteristics and Severity Assessment of Lung Ultrasound in COVID-19 Pneumonia in Wuhan, China: A Retrospective, Observational Study” (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2095809920302824) effettuato a Wuhan ha mostrato una chiara correlazione tra LUS score, gravità della patologia e quadro TAC (CT score). A differenza dei due studi precedenti AUC, sensibilità e specificità di LUS score risulta molto alto (AUC 0.96, sensitibilità 80.8%, specificità 95.8%) utilizzando un cut-off di 7.

Da segnalare che il gruppo non critico presentava un punteggio molto basso (LUS score 2) rispetto al gruppo critico(LUS score 12). Il LUS score era inoltre strettamente correlato con il CURB65 e con il CT score (r = 0.82, 95% CI: 0.66–0.91, p < 0.001). Questo sottolinea come l’ecografia toracica possa essere una valida alternative alla TAC nel valutare la severità e l’estensione della patologia.

COMORBIDITÀ

La presenza di una o più comorbidità ha un ruolo importante nello sviluppo di patologia grave. Come riporta il BMJ nelle sue linee guida tra le comorbidità più importanti ritroviamo Obesità, diabete mellito e patologia respiratoria cronica. Maggiore è il numero di comorbidità, maggiore sarà il rischio di evoluzione negativa del paziente. Il dato può essere tranquillamente traslato anche ai soggetti pediatrici.

Inoltre come vedremo più avanti la presenza di comorbidità si associa anche ad un rischio di riammissione in Area di Emergenza dopo la dimissione.

Patologia cardiovascolare

I soggetti con patologia cardiovascolare (CPT ischemica, Cardiomiopatie, scompenso cardiaco o ipertensione polmonare) hanno un rischio nettamente aumentato di sviluppare patologia severa. Parliamo di 3 volte il rischio di sviluppare patologia grave e 11 volte il rischio di mortalità per tutte le cause.

Ipertensione arteriosa

Anche la semplice ipertensione arteriosa ha un rischio aumentato: 2.48 volte il rischio di patologia severa e 3.48 volte il rischio di decesso.

Obesità

I soggetti con obesità morbigena (definita da un BMI > 40 kg/m2) hanno un rischio maggiore di patologia grave rispetto ai soggetti normo-peso o in lieve sovrappeso (BMI 25 – 30 kg/m2). Presentano un Odds Ratio di 2.35 per patologia critica/severa e 2.68 per mortalità intra-ospedaliera. Presentano inoltre un rischio del 46% in più per infezione, 113% per ospedalizzazione, 74% per ricovero in terapia intensiva e 48 per mortalità.

Diabete Mellito

I soggetti diabetici hanno tendenzialmente un rischio aumentato di patologia severa. Il rischio di ricovero in terapia intensiva e mortalità è più alto rispetto ai non diabetici (OR rispettivamente 1.88 e 1.61). Nonostante la presenza di terapia insulinica e la presenza di obesità correlino con la prognosi, i livelli di emoglobina glicata non sembrano mostrare correlazione con la prognosi. Il diabete mellito di tipo 1 porta con se un rischio maggiore (OR 3.5) rispetto al tipo 2 (OR 2).

Patologia Respiratoria

La presenza di BPCO ha un rischio di sviluppo di patologia severa pari a 5.

Età e Genere

Nonostante non sia certamente una comorbidità l’età rappresenta uno dei principali fattori di rischio di patologia grave e di decesso.

Notiamo una letalità del 12.6% per i soggetti con età superiore agli 80 anni ed una letalità del 4% per i soggetti con età superiore ai 60 anni. Ovviamente i tassi di ricovero e di complicanze vanno di pari passo con il tasso di letalità. Anche il genere sembra correlato con la mortalità e l’essere donna potrebbe essere considerato un fattore protettivo.

https://www.jgid.org/article.asp?issn=0974-777X;year=2020;volume=12;issue=2;spage=47;epage=93;aulast=Stawicki

LABORATORIO

I dati di laboratorio hanno certamente un ruolo importante nella stratificazione del rischio. La review “Laboratory findings in COVID-19 diagnosis and prognosis” pubblicata sulla rivista Clinica Chimica Acta riporta come leucocitosi, neutrofilia e linfopenia siano molto più frequenti nei soggetti ricoverati in terapia intensiva rispetto alla controparte.

In particolare riportano come la presenza di linfociti < 800/mcl sia associata a prognosi severa. Anche la presenza di neutrofili > 3500/mcl sembra associarsi ad un peggioramento della prognosi.

Una metanalisi di 6 studi mostra come la variabile NLR (rapporto neutrofili-linfociti) sia un importante predittore di outcome. Uno studio più recente su di un piccolo campione ha mostrato come in soggetti con età superiore ai 50 anni la presenza di una NLR < 3,13 si associava a prognosi severa solo nel 9.1% dei casi mentre saliva fino al 50% se il rapporto NLR era superiore a 3.13. Lo studio inoltre riporta come trombocitopenia o incremento del DDimero si associno ad un aumentato rischio di outcome negativo.

Pourbagheri-Sigaroodi et al “Laboratory findings in COVID-19 diagnosis and prognosis” Clinica Chimica Acta 510 (2020) 475-482

Uno studio italiano dal titolo “Risk factors for non-invasive/invasive ventilatory support in patients with COVID-19 pneumonia: A retrospective study within a multidisciplinary approach” condotto su un campione di 97 pazienti (età media 64 anni) ricoverati in reparto di Malattie Infettive con insufficienza respiratoria di grado lieve-moderata (94% riceveva O2 terapia supplementare) ha cercato di valutare i fattori di rischio per ventilazione non invasiva/invasiva. All’analisi univariata le variabili laboratoristiche associate ad un rischio maggiore erano incrementati livelli di LDH, AST, PCR o D-Dimero

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7484622/pdf/main.pdf

Lo studio precedentemente citato dal titolo “Early prediction of disease progression in COVID-19 pneumonia patients with chest CT and clinical characteristics” ha valutato non solo fattori radiologici ma anche laboratoristici. Tra i dati di laboratorio, le differenze statisticamente significative si avevano per conta linfocitaria, rapporto neutrofili/linfociti (NLR), PCR, AST, LDH ed albumina. Il rapporto NLR nel gruppo “stabile” era 2.5 mentre nel gruppo “progressione” era 4.5.

La metanalisi dal titolo “Crucial laboratory parameters in COVID-19 diagnosis and prognosis: an updated meta-analysis” pubblicata su Medicina Clinica ha mostrato come le variabili di laboratorio con maggiore sensibilità e specificità per la diagnosi di COVID-19 di grado severo siano:

  • neutrofilia
  • linfocitopenia
  • trombocitopenia
  • DDimero e PCR

Linfocitopenia e PCR sarebbero le variabili con AUC maggiore, rispettivamente 0.87 e 0.88. Come sempre il DDimero presenta una elevata sensibilità (91%) ed una scarsissima specificità (55% circa).

Med Clin (Barc)2020;155(4):143-151

Molti studi hanno inoltre suggerito come i marker di danno miocardico siano dei chiari fattori di rischio per lo sviluppo di COVID-19 severo. Non è saggio dimettere pazienti COVID-19 con significativo incremento di troponinemia e BNP.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301810/

https://www.revespcardiol.org/en-markers-myocardial-injury-in-prediction-avance-S188558572030414X

Cosa succede quando dimettiamo dall’Area di Emergenza? Quanti pazienti ritornano? Che destino hanno questi pazienti?

Analizzeremo un paio di lavori scientifici.

Il primo studio è “Discharge in Pandemic: Suspected Covid-19 patients returning to the Emergency Department within 72 hours for admission” pubblicato sull’American Journal of Emergency Medicine e che ha ottenuto dati sulla dimissione da ben 5 Ospedali di New York. Le dimissioni sono avvenute durante la prima ondata, ovvero tra il 2 Marzo ed il 15 Aprile 2020.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7434326/pdf/main.pdf

Su 33.451 visite totali dalle Aree di Emergenza furono dimessi 7.433 sospetti COVID 19 (32% del totale). Il tasso di riammissione fu molto basso. Nell’arco delle 72h successive si osservarono 423 rientri (cosiddetti precoci) corrispondenti a circa il 5.7% del totale dei dimessi (1/18). La percentuale di ricovero dei “rientri” fu di un terzo (32,9%). Ciò vuol dire che dei dimessi totali solo 1.9% fu ricoverato a 72h.

Ma quali sono le caratteristiche salienti di questi soggetti che ritornano alla nostra attenzione a 72h di distanza?

  • Età media 54 anni
  • BMI 29
  • BPCO
  • Diabete Mellito
  • Sindrome gastroenterica

Il paziente che ritorna alla nostra osservazione è essenzialmente un paziente con sindrome metabolica che può presentare in associazione manifestazioni gastroenteriche. Altri studi hanno mostrato come l’incidenza di sindrome gastroenterica sia doppia nei soggetti con COVID-19 severo rispetto alle forme lievi.

Nello studio “Early prediction of disease progression in COVID-19 pneumonia patients with chest CT and clinical characteristics”, nonostante non vi fosse chiara significatività statistica, sintomi gastroenterici quali anoressia/inappetenza e diarrea erano maggiormente presenti nel gruppo “progressione negativa”.

Tornando allo studio “Discharge in Pandemic: Suspected Covid-19 patients returning to the Emergency Department within 72 hours for admission” il 50% circa del campione ha mostrato un peggioramento radiologico. Da segnalare che il 65% dei rientri ha ricevuto O2 terapia. Questa percentuale è doppia rispetto al numero di ricoveri avvenuto tra i rientri quindi è probabile/verosimile che la terapia con O2 non fosse necessaria o che la necessità è stata solo transitoria. Il 5% dei soggetti ricoverati è stato intubato.

Il documento del British Medical Journal – Best practice dal titolo “Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)“ riporta dati sovrapponibili a quanto appena detto, ovvero che circa l’8.6% dei soggetti dimessi dalle Aree di Emergenza ritornerà entro 72h. Circa il 5% verrà ricoverato entro questi 3 giorni, l’8.2% sarà ricoverato entro una settimana.

Fattori di rischio per la ri-ospedalizzazione sono rappresentati da età, radiogramma, febbre, ipossia. Secondo il lavoro di Kilaru dal titolo “Return Hospital Admissions Among 1419 COVID19 Patients Discharged from Five U.S. Emergency Departments” pubblicato ad Agosto su Academy Emergency Medicine il principale fattore di rischio per il “rientro ospedaliero” è rappresentato dall’età avanzata (Odds ratio >2 per età >44 anni, Odds radio 38 per età >75 anni).

Altri fattori di rischio sono riportati in tabella.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.14117

SCORE CLINICI

Abbiamo Score clinici in grado di darci una mano nel prendere la scelta?

Non ho trovato in letteratura lavori che abbiano valutato l’accuratezza degli score nel predire la possibilità di dimissione dei soggetti COVID-19 dall’Area di Emergenza.

Per quanto riguarda COVID-19 la maggior parte degli score è stata utilizzata o prodotta appositamente per predire outcome quali intubazione, ricovero in terapia intensiva o decesso, quindi l’applicabilità alla possibilità di dimettere direttamente dall’Area di Emergenza non è diretta/lineare.

NEWS2 score

Il National Early Warning Score 2 (NEWS2) è uno score sviluppato per identificare precocemente il deterioramento clinico dei pazienti acuti. Si basa su 7 variabili cliniche (ognuna con punteggio oscillante tra 0 e 3) ed è facilmente consultabile al seguente indirizzo.

https://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news-2

https://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news-2#evidence

Un punteggio inferiore a 4 è considerato basso (eccettuata la presenza di punteggio 3 in una singola variabile, in quel caso viene considerato basso-moderato), un punteggio di 5-6 è considerato medio, un punteggio > 7 è considerato alto.

NHS, Reference guide for emergency medicine November 2020

https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/COVID-19/Specialty-guides/emergency-medicine-reference-guide.pdf

Lo studio “Evaluation and Improvement of the National Early Warning Score (NEWS2) for COVID-19: a multi-hospital study” (in corso di PEER REVIEW, non ancora pubblicato, consultabile all’indirizzo https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.24.20078006v4.full.pdf) ha mostrato come il National Early Warning Score, in atto raccomandato per la stratificazione del COVID19 severo nel Regno Unito, ha mostrato debole o solo moderata capacità di discriminare outcome a medio/breve termine come il ricovero in Terapia Intensiva o il decesso dei pazienti COVID-19. In questo studio la stratificazione del rischio attuabile tramite il NEWS2 era migliorabile dall’aggiunta di parametri rilevati di routine al momento del ricovero (terapia con ossigeno, SpO2, PCR, funzionalità renale, conta dei neutrofili e rapporto neutrofili/linfociti) che consentivano di ottenere una valutazione moderatamente più accurata.

Il lavoro “National Early Warning Score 2 (NEWS2) on admission predicts severe disease and inhospital mortality from Covid-19 – a prospective cohort study” (Myrstad et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2020) 28:66 https://doi.org/10.1186/s13049-020-00764-3) ha invece mostrato una discreta affidabilità nell’identificare i soggetti che sviluppano patologia severa.

Valori così alti identificano chiaramente i pazienti che vanno certamente ricoverati e non aiutano nell’identificare il paziente potenzialmente dimissibile.

SCORE PER POLMONITE COMUNITARIA

Alcuni autori hanno valutato l’applicabilità dell’utilizzo dei tipici score per polmonite comunitaria ai soggetti COVID-19, quantomeno per valutare l’outcome mortalità ospedaliera. Il titolo dello studio è “Comparison of severity scores for COVID-19 patients with pneumonia: a retrospective study” (https://erj.ersjournals.com/content/erj/early/2020/07/06/13993003.02113-2020.full.pdf).

I dati dello studio sono riassunti nella tabella a seguire.

Lo Score con minore sensibilità (63%) è risultato essere il CURB-65, quelli con maggiore sensibilità il CRB-65 e lo SMART-COP (entrambi 83%). Lo Score con minore specificità (57%) è risultato essere il q-SOFA, quello con maggiore specificità il CURB65 (91%). L’A-DROP aveva l’AUC con valore più alto.

https://www.nature.com/articles/s41598-018-32750-2

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6167349/pdf/41598_2018_Article_32750.pdf

Un altro score validato è il 4C Mortality score, volto ad identificare la mortalità ospedaliera dei soggetti COVID-19. Lo score è stato ottenuto da un campione di circa 35000 pazienti.

Il titolo dello studio è “Risk stratification of patients admitted to hospital with COVID-19 using ISARIC WHO Clinical Characterization Protocol: development and validation of the 4C Mortality Score” ed è stato pubblicato sul British Medical Journal (BMJ 2020;370:m3339).

Lo studio è stato in grado di identificare 4 categorie di pazienti a rischio crescente.

È chiaro che riuscire a traslare le informazioni ottenute da questi score per dimettere il paziente dall’Area di Emergenza non è qualcosa di semplice. I dati di mortalità sono fortemente influenzati dalla gestione ospedaliera del singolo paziente che non può essere ottenuta al domicilio. Permettono comunque di avere un dato asettico e oggettivo sul paziente che potrebbe aiutare nella scelta finale, evitando decisioni troppo soggettive.

CONCLUSIONI

Come abbiamo visto una chiara e definita risposta al problema non esiste e come sempre la decisione finale nel dimettere dall’Area di Emergenza un paziente con qualsiasi patologia rimane purtroppo qualcosa di artigianale (intesa come arte o maestranza) ove bisogna valutare non solo dati oggettivi (laboratoristici, radiologici, ecografici etc) ma anche umani (autosufficienza, stato emotivo, possibilità di gestire l’isolamento domiciliare). Lascio comunque a conclusione una possibile check-list finale.

CHECK LIST PRE-DIMISSIONE

CRITERI CLINICI

  • SpO2 > 93% o all’EGA arterioso assenza di Ipossiemia (normalizzata per età)
  • NEWS2 < 4
  • Assenza di significative co-morbidità o presenza di buone condizioni cliniche generali (obesità e sintomi gastroenterici sono criteri di riammissione ospedaliera)
  • Paziente autosufficiente (se vive solo) con capacità/possibilità di chiamare aiuto
  • Contesto familiare affidabile (non rischio infettivo dei congiunti/conviventi o perché già positivi o precedentemente esposti)
  • Malattia che perdura da più di 8 giorni senza peggioramento clinico

CRITERI RADIOLOGICI 

  • Assenza di estesa malattia al radiogramma del torace o all’ecografia toracica
  • Infiltrati alla TAC del torace minori del 10% e con pattern principalmente periferico
  • Se sintomatologia insorta da più di 10-12 giorni valutare la possibilità che il quadro TAC sia suggestivo di esiti

CRITERI LABORATORISTICI

  • Linfocitopenia
  • NLR
  • DDIMERO
  • PCR
  • TROPONINEMIA e BNP

SCORE CLINICI

  • Il punteggio agli score prognostici supporta la decisione finale

LOGISTICA

  • Mezzo di trasporto
    • presente in sede
    • in arrivo
    • non disponibile
    • rischio di esposizione di nuovi familiari
  • Possibilità di accesso a viveri e acqua al proprio domicilio
  • Capacità del paziente a svolgere le normali attività quotidiane oppure presenza di un care-giver in buone condizioni cliniche generali ed a basso rischio di sviluppo di forme severe di COVID-19
  • Domicilio
    • Abitazione (possibilità di conviventi a rischio non precedentemente esposti)
    • Covid19 Hotel
  • Catetere venoso periferico rimosso (se precedentemente posizionato)
  • Avvenuta consegna dei beni personali
  • Prescrizione di Saturimetro portatile
  • Paziente istruito sull’utilizzo della Saturimetria
  • Istruzioni domiciliari di monitoraggio della patologia comprese dal paziente e/o dal care-giver
  • Contattata Equipe Sanificazione per le sale di isolamento, zona grigia e per gli ambienti comuni di passaggio al momento della dimissione
  • Eventuale contatto telefonico con il Medico Curante
  • Comunicare al paziente che allo stato attuale di malattia non vi è necessità di alcun tipo di terapia specifica (nessuna evidenza scientifica di eparina, steroidi, remdesevir a questo stadio di malattia), che non vi è, allo stato attuale delle cose, terapia in grado di prevenire il peggioramento clinico o la progressione della stessa e che l’osservazione può essere effettuata con serenità al proprio domicilio o presso COVID Hotel. Farmaci quali idrossiclorochina e azitromicina non hanno mostrato miglioramento della prognosi e vanno utilizzati solo all’interno di trial clinici.
  • Comunicare che in caso di peggioramento andrà contattato il 118 che sarà responsabile del trasferimento presso COVID Hospital
  • Via di uscita del paziente messa in assoluta sicurezza – sia ambienti (chiusura delle porte) che personale (allontanato o munito di corretti DPI)
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Mauro Cardillo
Dirigente medico presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Fondazione San Raffaele G.Giglio di Cefalù Specialista in Medicina Interna Accreditamento EAE in ecocardiografia Appassionato di cardiologia, elettrocardiografia, ecocardiografia ed ecografia toracica. @mausebass

7 Commenti

  1. Ringrazio davvero tutti per le belle parole di ringraziamento. Questo post rappresenta un mio quaderno di appunti degli ultimi mesi e un punto di partenza per il mio lavoro giornaliero.

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