La signora Nicoletta non è una donna fortunata. Non ha neanche 60 anni ma soffre ed è stata trattata per una connettivite mista sin dal 1994.
Alcuni mesi fa poi le è stato diagnosticato un mieloma multiplo non secernente CRAB 2 (osteolisi e anemia) con leucemizzazione ed avviato ciclo di chemioterapia secondo lo schema PAD
( Bortezomib, doxorubicina e desametazone).
A causa di intensa sintomatologia dolorosa e del riscontro di cedimenti vertebrali era stata anche sottoposta, circa 6 settimane prima, a intervento di vertebroplastica.
Da alcuni giorni però lamentava astenia marcata e dispnea da sforzo, per cui aveva deciso di venire in pronto soccorso.
La settimana precedente, a causa di episodio febbrile, era stata trattata dagli ematologi curanti con ceftriaxone e claritromicina, con successivo sfebbramento. Nell’occasione veniva riscontrato un lieve edema della gamba destra per cui veniva eseguito ecodoppler venoso che però era risultato normale.Tra gli ematici risultava solo una lieve anemia (Hb 9,7 g/dl).
In pronto soccorso la paziente appare sofferente ma parametri vitali e compenso emodinamico sono buoni. In particolare saturazione in aria ambiente è 100% ed è apiretica.
L’elettrocardiogramma effettuato all’ingresso risulta in limiti di norma.
Esegue la radiografia del torace
C’è qualcosa di anomalo?
Potremmo anche aggiungere che l’ombra cardiaca è in limiti e non sono presenti segni di congestione polmonare
Arrivano gli ematici
– WBC 1,170 NEUT 700 (60,1%) Hb 10,2g/dl Plts 59.000
– Nt proBNP 503 pg/ml (vn <125.0)
– D Dimero 0,95 ug/ml (vn < =,50)
In accordo con gli ematologi si decide di sottoporre la paziente a TC del torace
Il sospetto diagnostico di TEP viene confermato?
Un’ embolia di materiale cementante non mi era mai capitato di vederla.
In generale è un evento non frequente e per lo più decorre asintomatica anche se in alcuni casi può essere letale.
Nel caso di Nicoletta dubito che sia stata responsabile della sintomatologia, ma è difficile essere certi di questo anche perché non sono state trovate altre ipotesi alternative in grado di spiegare la sintomatologia.
La paziente è stata quindi trattata con fondaparinux
Esistono evidenze che il trattamento sia lo stesso dell’embolia polmonare classica?
Al momento attuale non vi sono linee guida ma l’orientamento è quello di trattare i pazienti affetti da embolia dei rami centrali e quelli sintomatici da embolia dei rami periferici allo stesso modo degli altri casi di embolia polmonare. Nelle forme massive centrali va considerato l’intervento di embolectomia.
Questo uno degli algoritmi proposti
Per chi volesse approfondire
– Puzzles in practice. Cement pulmonary embolism.Postgraduate Medicine 2012
– Percutaneous Vertebroplasty: Complication Avoidance and Technique Optimization American Journal of Neuroradiology 2004
– Management of pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of the literature European Spine Journal 2009
Il tuo blog è davvero molto interessante. Strano averlo scoperto solo ora.
Lo seguirò.
🙂
Salvo,
grazie dei complimenti.
Aspetto qualche tuo commento.
Anche io dubito che l’embolia di materiale cementante possa giustificare da sola il quadro clinico. Probabilmente, come spesso avviene, la genesi del disturbo e’ multifattoriale. Leggendo il post mi e’ venuto in mente che la pz potrebbe avere dispnea anche per dolore conseguente agli esiti di fratture costali (recenti?)ed ai cedimenti vertebrali, che non consentirebbero un adeguata espansione della gabbia toracica. Non trascurerei infine una componente ansiosa, vista la storia clinica.Infine l’astenia e’ spesso manifestata dai pz come dispnea (e la signora ha molti motivi per essere astenica).
Leggendo il 3^ link (il primo non riesco ad aprirlo), ammetto di non riuscire a trovare il rationale della terapia anticoagulante (o magari non ho capito bene io, visto il mio inglese!): si usa per contrastare l’effetto trombogenico del cemento? per prevenire apposizione di altro materiale trombotico? altro?)
Grazie
Nowhere man,
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In merito ala domanda risposte certe non ce ne sono anche se vi è abbastanza accordo che la terapia anticoagulante sia utile. Il meccanismo credo sia da mettere in relazione all’eventuale stimolo trombogeno del materiale cementante.
A me è capitato un caso anlogo…stessa procedura e successiva TEP da materiale cementante…avevo chiesto a chi si occupa di queste cose è il rischio esiste…minimo ma esiste.
Sempre bei casi!!!