3
Gen
2019
44

Diventare Gonfio

Arriva Natale

Natale era arrivato in anticipo quest’anno. 9 giorni prima, una domenica pomeriggio. Io, fedele alle mie doti oculistiche o iridologiche, mi ero subito adoperato per guardarlo negli occhi. Ma gli occhi di Natale questa volta non mi parlavano. Non potevano, perché coperti da palpebre pesanti ed edematose. Solo allora ascoltandolo avevo capito il motivo di un arrivo così precoce: Natale e la moglie mi venivano a trovare perché da qualche ora le palpebre di Natale erano sempre più gonfie.

Natale è gonfio

Affaticato da un lungo turno festivo, scelgo la vita facile, normalmente quella sbagliata: Natale ha una reazione allergica scatenata da qualche ipotetico allergene alimentare mangiato a pranzo. La moglie cerca di parlarmi, cerca di convincermi che a pranzo era rimasto a digiuno. Invano.

Sordo, somministro a Natale, Cieco, la mia solita triade (simile alla birra, incenso e mirra in una sorta di delirio mistico), fedele che sotto Natale ridarà la vista a Natale e toglierà la voce alla moglie. Intanto che pregusto la prossima beatificazione dell’idrocortisone, della clorfenamina e della ranitidina, lascio Natale seduto su una carrozzina e proseguo, sentendomi invincibile.

Non come si tratta ma perché è venuta?

Dall’invincibilità vorrei passare all’invisibilità due ore dopo, quando Natale continua a non vedermi e la moglie continuare a provare a parlarmi. Nessun Miracolo. Natale è sempre più gonfio. Devo cercare un altro santo a cui votarmi. Ma a chi?

Impara Ad Ascoltare 

Nel dubbio provo con il Verbo della moglie. Mi racconta che non è il primo episodio, mi racconta una possibile storia di diatesi allergica mai dimostrata ed un precedente episodio qualche mese prima, con un accesso in DEA a suo avviso “inutile” ed una regressione a suo avviso “nonostante l’intervento medico” spontaneo.

Choosing Wisely. Tratto da (1)

Rincuorato da queste parole, dopo aver ascoltato finalmente, finalmente inizio a ragionare.

Impara a pensare

Ed allora collego reazioni edematose in zone improbabili ad insorgenza spontanea con una remissione non con farmaci tradizionali. Capisco che sono angioedemi “particolari”. E So che Santo Pubmed mi potrà aiutare.

Quindi perché è gonfio?

L’angioedema è una causa frequente di accesso in DEA e si presenta come un improvviso e transitorio edema di cute e mucose, accompagnato o meno da orticaria.

Tale rigonfiamento si può localizzare in qualunque parte del corpo ma alcuni siti sono più comunemente interessati: il volto, la lingua, le labbra, la mucosa orofaringolaringeo (fino ad essere possibile causa di ostruzione delle vie aeree potenzialmente fatale), i genitali, la parete addominale (con necessità saltuaria di interventi chirurgici urgenti non necessari).

Il meccanismo fisiopatologico sottostante risulta essere una vasodilatazione ed un aumento della permeabilità vascolare a livello degli strati più profondi di cute e mucose che conducono ad uno stravaso di plasma e conseguente edema tessutale. Tale processo è mediato da molecole vasoattive, in primis istamina e bradichinina

. Fisiolopatologia dell’angioedema e Possibile meccanismo d’azione dei Farmaci. Tratto da (4)

Ci sono Gonfi e Gonfi

Le forme più comuni sono mediate dall’istamina tramite la degranulazione mastocitaria. Le forme più rare dipendono dalla bradichinina. L’importanza di tale differenza risiede nella differente eziopatogenesi e nella differente impostazione terapeutica.

Forme di Angioedema. Tratto da (2)

Le prime sono in primis reazioni allergiche e si manifestano nella maggior parte dei casi con l’orticaria in seguito ad una reazione antigene-anticorpo o all’esposizione a fattori esogeni come agenti chimici o fisici. Sono quelle “facili” e responsive alla terapia convenzionale (anti-istaminici, steroidi, adrenalina)

Le seconde sono forme bradichinino mediate.

La bradichinina, legandosi al recettore B2 presente sulle cellule endoteliali, determina un incremento della permeabilità vascolare attraverso l’apertura delle giunzioni intercellulari.

Possono essere forme ereditarie o acquisite da deficit della proteina esterasi C1-inibitore (con conseguente incremento dei livelli di bradichinina) o forme associate all’assunzione di farmaci (ACE-inibitori in primis ma anche nuovi farmaci come le incretine, gli inibitori della neprilisina o farmaci vecchi ma sempre nuovi come l’rTPa) o forme idiopatiche. Non si associano usualmente all’orticaria e non rispondono ai farmaci tradizionalmente utilizzati nelle reazioni allergiche.

Risultati immagini per pensare fuori dagli schemi

Manifestazioni cliniche

Le diverse forme di angioedema istaminergiche e non istaminergiche sono sul piano clinico difficili da distinguere, manifestandosi entrambi con edemi ricorrenti della cute e delle mucose.

Gli episodi associati al rilascio dell’istamina sono solitamente scatenati da un trigger individuabile (puntura d’insetto, cibo o farmaci) ed interessano prevalentemente i distretti cutanei, potendo comunque manifestarsi anche a livello della mucosa orale e delle prime vie aeree. L’insorgenza dell’edema è repentina (pochi minuti), spesso associata ad orticaria e prurito e si risolve rapidamente (entro 24 ore) con una riposta ottimale alla terapia tradizionale.
Il principale criterio di distinzione degli angioedemi istaminergici da quelli non istaminergici è, infatti, proprio la risposta al trattamento con antistaminici e cortisonici.

Gli angioedemi non istaminergici si manifestano con angioedemi ricorrenti della cute, delle mucose del tratto gastrointestinale e delle prime vie aeree, solitamente non associati ad orticaria e prurito. Il quadro clinico si sviluppa più lentamente (ore), raggiungono l’estensione massima in 12- 36 ore. Hanno una durata di circa 2-5 giorni e non rispondono al trattamento con farmaci antistaminici o cortisonici. Più spesso viene interessato un singolo distretto; tuttavia non è infrequente una localizzazione multipla o un andamento migrante. Da ricordare la possibile localizzazione a livello della mucosa del tratto gastrointestinale che si manifesta con una grave sintomatologia spesso difficilmente distinguibile dall’addome acuto. Un ampio numero di casi sono correlati a forme ereditarie: tuttavia una famigliarità è assente circa nel 25% dei casi.

La seguente figura riassume le principali caratteristiche cliniche della patologia in essere.

Caratteristiche cliniche dell’Angioedema

Lo scopo del trattamento dell’angioedema acuta in emergenza è, ovviamente, risolvere i sintomi rapidamente ed evitarne la progressione e le complicanze.

Allora se Cortisone non fa rima con Guarigione?

Pensare ad altro. Pensare ai farmaci specifici per le forme bradichino-mediate.

Farmaci e relativi dosaggi per l’attacco acuto di Angioedema.
  1. Concentrato di C1 inibitore di derivazione plasmatica: Berinert 20U/Kg ev in infusione lenta o Cinryze 1000U ev più ulteriori 1000U ev in caso di assenza di risposta dopo 60’.
  2. Concentrato di C1 inibitore ricombinante: Ruconest 50U/Kg ev o 4200 U ev come dose massima.
  3. Inibitore ricombinante selettivo della Kallicreina plasmatica (enzima di rilascio della bradichinina): Ecallantide 30 mg sc.
  4. Antagonista del recettore B2 della bradichinina: Icatibant (nome commerciale Firazyr) 30 mg/3 mL sc, più 30 mg sc ogni 6 ore per un massimo di 90 mg nelle 24h

Qualora tali farmaci non siano disponibili, si può utilizzare il plasma fresco congelato in off-label (2 unità per pazienti < 90 Kg; 3 unità per pazienti >90Kg) o in alternativa complessi protrombinici attivati o come scelta più economica, 1 o 2 grammi di acido tranexamico, ripetibile ogni 6 ore circa, massimo per 24 ore.

Posso Sgonfiare Natale e Sgonfiare la mia superbia

Gli attacchi di angioedema possono essere fatali e costituiscono una sfida per il personale d’emergenza. La comprensione fisiopatologica, una maggiore consapevolezza della sua esistenza e la conoscenza dell’armamentario terapeutico specifico a nostra disposizione sono cruciali per il trattamento tempestivo ed appropriato. La figura sottostante riporta una classificazione riassuntiva ed estesa dei vari sottotipi.

Classificazione dell’Angioedema senza orticaria

Ritorno da Natale e da sua moglie. Sono allora finisco di ascoltarli e di scoprire che Natale utilizzava il ramipril per curare una forma di ipertensione arteriosa lieve. Inutile: le donne – soprattutto le mogli – hanno sempre ragione.

Bibliografia

  1. Casarett D. “The Science of Choosing Wisely – Overcoming the Therapeutic Illusion“. NEJM (2016) 374;13
  2. Cicardi M, Bellis P, Bertazzoni G et al. “Guidance for diagnosis and treatment of acute angioedema in the emergency department: consensus statement by a panel of Italian experts.” Intern Emerg Med (2014) 9:85–92.
  3. Cicardi M, Zanichelli A. “Angioedema due to C1 Inhibitor deficiency in 2010.” Intern Emerg Med (2010) 5:481–486
  4. Cicardi M, Zuraw B. “Hereditary Angioedema”. www.uptodate.com
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4 Commenti

  1. Mauro Cardillo

    Davide, davvero complimenti per questo bellissimo post. Completo e piacevole da leggere.
    Purtroppo da me in Ospedale non abbiamo i farmaci specifici e sono costretto ad utilizzare Tranex e Plasma…
    Gli infermieri e i colleghi mi guardano sempre strano … e mi chiedono perché non continuo col cortisone…

    1. Davide Tizzani

      Grazie mille per il complimento. Sono contento che la cultura sia l’unica soluzione per cambiare il mondo.

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