Consegne del mattino: “C’è poi il Sig Antonio. Un uomo di 60 anni colecistectomizzato e con un ‘ernia jatale e una diverticolosi del colon nota che è arrivato ieri per dolore addominale in fossa iliaca sinistra, febbre e una modesta rettorragia. Nella notte è stato tranquillo, magari se è migliorato lo si può anche mandare a casa…”
Verso la fine di mattinata, faticosamente arrivo alla barella di Antonio. Il viso è sereno e lo sguardo per fortuna non evoca nessun segno di sofferenzaImportante. E’ sfebbrato e la visita dell’addome non dimostra che una lieve dolenzia nel quadrante addominale inferiore sinistro.
“Sto molto meglio, non ho più perso sangue e ho anche appetito. Mi manda a casa vero?”
Il nostro approccio a molte malattie nel corso degli anni si è modificato. Pazienti che è un tempo venivano trattenuti giorni in regime di ricovero, ora vengono osservati per 24-48 ore e poi dimessi con precise istruzioni di follow up. E’ sicuro questo modo di comportarci? Lo possiamo applicare anche ai pazienti affetti da diverticolite acuta non complicata , visto che solo una minoranza, circa il 15%, finirà in sala operatoria? Aliment Pharmacol Ther 2005
E’ stato recentemente pubblicato epub su Internal Emergency Medicine dagli amici Ciro Paolillo(@edstudy) e Ilenia Spallino (@ileniaspallino) di A Life at Risk un aggiornamento su questo tema: Is it safe to send home an uncomplicated diverticulitis? The DIVER trial. vediamo cosa dice.
Obiettivo dello studio DIVER
Il trattamento abituale di questi pazienti è rappresentato dall’ospedalizzazione, digiuno, liquidi endovena e antibiotici. lo studio DIVER si posto l’obiettivo di mettere a confronto questo approccio con una terapia domiciliare attraverso un trial multicentrico randomizzato di non inferiorità.
I pazienti dimessi venivano contattati quotidianamente telefonicamente dai ricercatori per 5 giorni consecutivi.
End point primario dello studio era rappresentato dalla percentuale di fallimento terapeutico definito come:
- persistenza, recidiva o recrudescenza del dolore addominale
- occlusione intestinale di tipo infiammatorio
- necessità di un drenaggio “radiologico” dell’ascesso intestinale o di un trattamento chirurgico in un quadro di diverticolite complicata
- ricovero ospedaliero
- morte entro 60 giorni dalla dimissione
End point secondari
- valutazione della qualità della vita a 14 e 60 giorni
- valutazioni comparata dei costi
Lo studio
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TC addominale con m.d.c. La severità del quadro clinico e stata valutata secondo la classificazione di Hinchey modificata
Criteri di inclusione
- diverticolite non complicata definita come stadio Ia della classificazione di Hinchey modificata
- età maggiore di 18 anni
- in grado di assumere liquidi per os
- buona risposta al trattamento iniziale in pronto soccorso, con riduzione della febbre
- desiderio di proseguire la terapia al proprio domicilio
Criteri di esclusione
- diverticolite complicata (stadi Ib—>IV della classificazione sopra citata)
- mancata risposta al trattamento iniziale
- gravidanza o allattamento
- terapia antibiotica nel mese precedente la diagnosi
- quadro tc sospetto o suggestivo per neoplasia del colon
- malattie concomitanti tali da rendere il quadro clinico instabile
- condizioni di immunosoppressione
- disturbi cognitivi o psichiatrici
- vomito persistente o incapacita ad assumere cibo per os
Limitazioni
Gli autori di questa cutting-edge sottolineano alcune rilevanti limitazioni di questo studio
- Elevato numero di pazienti considerati non idonei per essere sottoposti alla randomizzazione. Di 453 pazienti valutati inizialmente vennero considerati eleigibili 258, ma solo 132 inclusi nella randomizzazione
- I dati di questo studio sebbene disegnato come di non inferiorità sono stati analizzati come in quelli di superiorità
- End points primari compositi, su cui non è facile stabilire criteri certi nel considerare il fallimento terapeutico
Questioni aperte
Alcune domande osservazioni sottolineano poi ulteriori punti deboli di questo lavoro.
- E’ possibile applicare questo protocollo nella pratica clinica quotidiana? L’uso della TC in tutti i pazienti e il monitoraggio telefonico non sempre sono facili da eseguire.
- Il limite del 10% considerato per lo studio di non inferiorità è, alla fine, clinicamente rilevante
- Se viene utilizzata la TC come elemento decisionale discriminante, quale peso dare alla variabilità interosservatore da parte di diversi radiologi che interpretano l’esame?
Conclusioni
le conclusioni degli autori dello studio DIVER sono piuttosto rassicuranti. L’uso di questo algoritmo decisionale consente di gestire pazienti con diverticolite non complicata im modo sicuro efficace e con un notevole risparmio economico. Più prudenti le considerazioni finali di Ciro e Ilenia che cito fedelmente: Serious adverse events in uncomplicated diverticulitis are rare, and outpatient management could be selected as an option. Evidence that all patients could be treated as out- patients is too scanty, and the decision should still be individualized in each case
Considerazioni personali
Tutti quant noi, come uomini oltre che come medici e infermieri, siamo alla ricerca di certezze: Ottenerle ahimè, non sempre è possibile. Fare la TAC a tutti i pazienti con sospetto di diverticolite acuta mi sembra un prezzo troppo alto da pagare, come giustamente sottolineato dai colleghi di Udine. Un’accurata valutazione clinica integrata magari da un dato ecografico penso possa rappresentare un accettabile compromesso, riservando la TC ai quadri dubbi o clinicamente complicati.
Una buona relazione medico paziente vale molto molto di più che tanti score e algoritmi., ricordando a noi stessi e soprattutto al paziente che la porta del pronto soccorso è, e deve rimanere sempre aperta, nell’interesse di tutti.
Quale terapia sono stati sottoposti e quali antibiotico
Ciao Matteo, giusta osservazione.
Nello studio Diver nei pazienti ricoverati sono stati usati amoxicillina clavulinico 1 g ogni 8 ore e, negli allergici alla penicillina, cirpfloxacina 200 mm ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per via endovenosa, per i pazienti dimessi stesso regime ma per os e amoxicillina clavulinico 1 g ogni 8 ore o ciprofloxacina 500 mg 1 cp ogni 12ore + metronidazolo 500 mg ogni 8 ore.
Esiste peraltro qualche dubbio in letteratura riguardo alla reale utilità della terapia antibiotica nelle forme lievi di diverticolite http://empills.com/2013/03/sempre-gli-antibiotici-nella-diverticolite-acuta/
Trovo corretto il tuo suggerimento di un approccio ecografico per la valutazione dei pazienti.. Fare la TC per ogni riacutizzazione non solo sarebbe sconveniente da un punto di vista economico ma esporrebbe anche il paziente a radiazioni evitabili.. Almeno per le forme lievi credo si possa evitare..