30
Lug
2020
9
Meet Joe Black

DNAR: quando non rianimare.

Imparando a riconoscere la morte, vorremmo che la legge ci permettesse di agire per supportare quanto è meglio per la persona assistita.

Vi sono quattro principi fondamentali che vanno presi in considerazione in ambito etico quando si parla di rianimazione cardiopolmonare: rispetto per l’autonomia del paziente, portare beneficio, non nuocere e, infine, giustizia – sia nell’ottica dell’indirizzamento di risorse finite, ma anche equo accesso alle migliori cure disponibili senza discriminazione – [1]. Questa premessa da sola lascia intuire il livello di complessità del tema legato alla rianimazione cardiopolmonare.

Che cos’è il DNAR

DNAR tattoo


In Inghilterra, come in molte altre nazioni, è stato istituito da decenni un documento che attesti – in maniera definitiva oppure temporanea – che un paziente, sulla base delle sue condizioni cliniche, non beneficerebbe della rianimazione cardiopolmonare [2].

DNAR UK
DNAR – Do Not Attempt Resuscitation. Anche noto come red form per via del design unificato su base nazionale.

Il documento definisce in termini legali che la rianimazione cardiopolmonare non vada attuata in caso di arresto cardio-circolatorio del paziente. Esso è noto secondo l’acronimo DNAR (Do Not Attempt Resuscitation, traducibile in italiano come “non intraprendere la rianimazione”), chiamato anche red form poiché viene presentato su un foglio con una cornice rossa.

Si tratta di un’unica pagina in cui il clinico riassume per quali ragioni il soggetto in questione non beneficerebbe dell’atto della rianimazione.

Le ragioni per cui la rianimazione non è indicata potrebbero essere un pressochè certo insuccesso, oppure una drastica riduzione della qualità della vita per il paziente.

Questo potrebbe essere dovuto al fatto che le manovre rianimatorie potrebbero quasi certamente essere destinate all’insuccesso, oppure che porterebbero a una riduzione drastica della qualità della vita del paziente. In entrambi i casi, che sia per decesso o per impossibilità a garantire un buon livello di qualità della vita, intraprendere la rianimazione cardiopolmonare andrebbe contro l’interesse del paziente.

Una terza opzione vede che sia il paziente stesso a richedere che sia completato il documento.

Un terzo punto prevede che sia la stessa persona assistita a richiedere anticipatamente che non venga eseguita tale forma di rianimazione.

Successivamente, il medico è tenuto a documentare con chi è stata discussa tale decisione clinica, se direttamente con il paziente oppure con un familiare, un carer o un tutore legale.

Il medico è tenuto a porre evidenza legale dell'identità dell'interlocutore con cui è stato discusso il DNAR.

In ogni caso è necessario fornire evidenza della conversazione tenutasi.

Il DNAR è stato istituito per il paziente

L’obiettivo di tale documento è di preservare la qualità di vita del paziente, pur riconoscendo che si tratti di un concetto estremamente variabile.
Il clinico non si limita a decidere per la persona assistita: è bensì fondamentale che i due prendano parte ad una conversazione approfondita, dove il medico svolga la parte di esperto in quanto professionista, informando il paziente nella maniera più adeguata possibile affinché possa prendere una decisione a riguardo. Ciò non toglie che, però, il medico ha capacità legale di porre la decisione finale a prescindere da quanto la persona chieda.

Patients and those close to them cannot demand treatment that is clinically inappropriate.
Da: Resuscitation Council UK [2]. Il paragrafo evidenzia come […] Il paziente e coloro vicino ad esso non possono pretendere trattamenti che siano ritenuti clinicamente inappropriati.

Per tal motivo il Resuscitation Council UK evidenzia con forza la necessità di intraprendere tale discussione con il paziente, e possibilmente farlo in termini anticipatori, al fine di renderla una decisione consensuale e non una male interpretata imposizione da parte del clinico.

DNAR Specifications/2
Da: Resuscitation Council UK [2]. Il paragrafo prosegue indicando che […] il medico è tenuto a non formulare giudizi rispetto alla qualità di vita di una persona basata sulle proprie percezioni di quanto possa essere ritenuto accettabile.

Il DNAR in pronto soccorso

Inserendo questo tema in un contesto di medicina d’emergenza, la situazione si fa ancor più complessa [3].
Di norma il medico del pronto soccorso non dispone di informazioni sufficienti tali da poter prendere una decisione di così profonda rilevanza per il paziente (qualora quest’ultimo non sia in grado di comunicare e inoltre non sia possibile reperire un familiare cui si possa legalmente indirizzare tale conversazione).

What if DNAR

Ciò avviene anche nel caso in cui si disponga di documentazione clinica precedente, poiché le lettere di dimissione non coprono in maniera completa il tema riguardante il concetto di qualità di vita per la persona assistita; inoltre, non sempre citano un’avvenuta conversazione relativa al DNAR e perciò l’urgentista non ha la certezza che tale discorso sia stato precedentemente intrapreso con il paziente.
La conseguenza è che talvolta risulta, seppur temporaneamente, impossibile conoscere quali siano le aspettative del paziente relativamente alle possibilità di trattamento e cura.

L’interpretazione del DNAR nel mondo

Nel 2016 Gibbs AJO et al hanno intervistato medici internazionali che si erano precedentemente espressi in tema di rianimazione cardiopolmonare [1].

Da Gibbs AJO et al [1]. Mappa in cui si evidenziano le nazioni in cui sono state istituite o meno delle linee guida rispetto al DNAR. Notare che l’Italia figura in rosso poichè i corrispondenti hanno dato risposte discrepanti a riguardo.

Gli autori evidenziano che il 94% dei rispondenti ha confermato l’appropriatezza di linee guida o protocolli che possano unificare su base nazionale il tema legato alla rianimazione cardiopolmonare in termini di astensione dall’atto. Tale affermazione pone le proprie basi sul fatto che in questo modo è ritenuto possibile standardizzare il processo decisionale, conferendo maggior sicurezza legale ai medici coinvolti nella decisione.

DNAR e religione

La religione svolge inevitabilmente un ruolo centrale. Sempre Gibbs AJO et al confermano ciò, citando un medico proveniente dallo stato di Israele che spiegava come l’ortodossia religiosa influenzasse fortemente la riluttanza ad astenersi dalle manovre di rianimazione.

[…] religious orthodoxy has a very strong influence on reluctance to withhold resuscitation in Israel, and it is becoming more prominent.

Da: Gibbs AJO et al [1].

Al tempo stesso gli autori evidenziano, però, che non sempre la religione influenzi negativamente la percezione relativa al DNAR. In Islanda, per esempio, la Chiesa supporta positivamente il diritto del paziente a rifiutare trattamenti ‘futili’.

[…] While religion appeared generally to be presented by respondents as negatively influencing perceptions of DNACPR decisions, the respondent from Iceland saw the role of the church as positive in supporting the patient’s right to refuse futile treatment.

Da: Gibbs AJO et al [1].

Punti di contatto e scontro

DNAR warn

Citando ancora lo studio di Gibbs AJO et al, dalla discussione si evidenzia come la maggior parte dei corrispondenti ritenga che non sempre le manovre di rianimazione corrispondano al miglior intervento da attuarsi per il paziente. Una delle complessità principali è individuata nella definizione esatta di manovre di rianimazione cardiopolmonare [4].

In senso più stretto, infatti, si riduce alle compressioni toraciche alternate alla ventilazione.
In termini più ampi, però, vi sono anche altri interventi che vengono considerati parte del processo di rianimazione. Higuchi A et al hanno intervistato un gruppo di infermieri, interrogandoli su quale fosse la loro percezione in termini di procedure mediche e pratiche infermieristiche relative al significato di DNAR.

Balance in bioetics

Interventi come la somministrazione di ossigeno, antibiotici e/o fluidi EV, trasfusione di emazie concentrate, analgesia e gestione della nutrizione vengono tutte inserite sotto al ventaglio di quanto può essere considerato parte della rianimazione cardiopolmonare. Viene anche aggiunto come la frequenza dell’esame clinico del paziente, dei prelievi ematici e dei vari test di imaging venga influenzata in relazione alla presenza o meno del DNAR.

L’esperienza professionale rende cinici?

Quest’ultimo studio citato è particolarmente interessante poiché attesta in termini matematicamente validi come all’aumentare degli anni di esperienza professionale in ambito clinico, i professionisti vengano influenzati negativamente in termini di rianimazione cardiopolmonare e defibrillazione.

Medical ProceduresBefore DNARAfter DNARp value
CPR3 (2, 4)2 (1, 2)< .001
Defibrillation3 (2,4)2 (1, 2)< .001
Blood test4 (3, 4)3 (2, 4)< .001
Intravenous nutrition4 (3, 4)3 (3, 4)< .001
Oxygen administration4 (4, 5)4 (3, 4)< .001
Palliative care with medications4 (3, 4)4 (3, 4)< .001
Nursing practices such as positioning, cooling and hot fomentation4 (4, 5)4 (4, 5)0.069
Increasing communication with patients and their families4 (3, 5)4 (3, 5)0.097
Reporting vital signs4 (4, 5)4 (4, 5)0.001
Consultations with colleagues4 (4, 5)4 (4, 5)0.290
Riprodotta da: Higuchi A et al [4]. Notare quali risultano essere le pratiche non statisticamente significative: quelle relative al comfort del paziente, la comunicazione col paziente e la famiglia e la consultazione con altri colleghi. Questo a indicare che il paziente con DNAR riceve comunque una rilevante assistenza medico-infermieristica.

Nella discussione questo argomento viene attentamente analizzato; gli autori giungono alla conclusione che con l’avanzare degli anni di pratica, gli infermieri possono meglio anticipare lo scopo del DNAR in relazione alla condizione clinica del paziente. In altre parole, un infermiere con maggior esperienza professionale saprà individuare più rapidamente quei pazienti dove i tentativi di rianimazione si rivelerebbero privi di effettiva capacità di recupero di una buona qualità di vita.

DNAR e aumentata mortalità intra-ospedaliera

Sarkari NN et al hanno studiato l’associazione tra una decisione perentina rispetto al DNAR e gli accessi in pronto soccorso per sepsi severa [5].
L’analisi indica che un DNAR stipulato entro le prime 24 ore dall’accesso è un fattore predittivo forte e indipendente di elevata mortalità intra-ospedaliera. Scendendo maggiormente nel dettaglio delle caratteristiche di tali pazienti, è stato possibile affermare che di quelli con un DNAR stipulato entro le prime 24 ore, coloro che facevano parte di una classe d’età avanzata, con una scarsa o assente assicurazione sanitaria, con condizioni croniche severe (tra cui neoplasia metastatica) e la localizzazione dell’ospedale in un territorio rurale risultano essere fattori predittivi legati ad un’aumentata mortalità intra-ospedaliera.

DNAR tattoo 2

Gli autori proseguono sostenendo che la presenza di un DNAR non equivale ad una ridotta aggressività di trattamento poiché il documento in sé definisce una restrizione riguardo alla sola rianimazione cardiopolmonare. Pare che i medici possano essere influenzati negativamente dall’età del paziente, ovvero che sulla base di essa decidano di astenersi dall’attuare procedure altamente invasive.

Ricapitolando

Il tema legato alla rianimazione cardiopolminare è probabilmente tra i più complessi in ambito medico, poiché coinvolge tanto argomenti di natura strettamente clinica quanto di etica e bioetica.

DNAR tattoo quote

Anche in nazioni dove il DNAR non esiste in termini legali, i medici hanno sviluppato un micro-cosmo in cui sia possibile individuare quei pazienti per cui la rianimazione non comporterebbe alcun beneficio; in esso, esiste una sorta di tacito assenso in cui si astengono dall’attuare manovre rianimatorie per pazienti specificatamente individuati.

Chiaramente ogni sistema sanitario presenta le sue peculiarità, basti vedere quello statunitense dove il livello di assicurazione sanitaria che i soggetti possono permettersi influenzerà l’aggressività con cui il medico procederà alle misure diagnostiche e rianimatorie.

Meet Joe Black quote
Estratto da: Vi presento Joe Black. Regia di Martin Brest. 1998.

Il DNAR non va accolto come una sentenza di morte anticipata. Il disappunto dei pazienti e dei familiari nasce principalmente da una scarsa efficienza comunicativa da parte del medico – e questa non vuol essere un’accusa, poiché conosciamo fin troppo bene quali e quanti ostacoli si pongono a livello comunicativo in situazioni d’emergenza clinica -.

Meet Joe Black quote

Il DNAR andrebbe accolto come uno strumento preventivo che possa sostenere il più elevato livello di qualità di vita per quella specifica e unica persona che incontriamo nella nostra quotidianità professionale, fino ad un accompagnamento dignitoso ed empatico verso il fine-vita.

Sitografia

[1] Gibbs AJO, Malyon AC, Fritz ZBM. Themes and variations: An exploratory international investigation into resuscitation decision-making. Resuscitation. 2016;103:75-81. doi:10.1016/j.resuscitation.2016.01.020

[2] Smith G, Pitcher D. Guidelines: Prevention of cardiac arrest and decisions about CPR. Resuscitation Council UK. 2015.

[3] Richardson DK, Zive DM, Newgard CD. End-of-life decision-making for patients admitted through the emergency department: hospital variability, patient demographics, and changes over time. Acad Emerg Med. 2013;20(4):381-387. doi:10.1111/acem.12112

[4] Higuchi A, Yoshii A, Takita M, Tsubokura M, Fukahori H, Igarashi R. Nurses’ perceptions of medical procedures and nursing practices for older patients with non-cancer long-term illness and do-not-attempt-resuscitation orders: A vignette study. Nurs Open. 2020;7(4):1179-1186. Published 2020 Apr 13. doi:10.1002/nop2.495

[5] Sarkari NN, Perman SM, Ginde AA. Impact of early do-not-attempt-resuscitation orders on procedures and outcomes of severe sepsis. J Crit Care. 2016;36:134-139. doi:10.1016/j.jcrc.2016.06.030

Letture consigliate

Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. 3rd edition (1st revision) 2016. Resuscitation Council UK.

DNAR Guidance. NHS East of England. 2020.

Treatment Escalation Plans. St. George’s University Hospital (UK). 2018.

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