28
Set
2011
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Dobbiamo sempre eseguire la radiografia nelle lussazioni di spalla?

shdlrdislE’sera e, come sempre, il Pronto è molto affollato.L’infermiera al triage mi avvisa che è arrivato un paziente che è caduto dalla bicicletta e probabilmente ha una spalla lussata. Lo vedo e mi dice che gli era già successo un’altra volta, è sofferente e mi chiede di agire presto .
Gli spiego che faro più in fretta possibile dopo aver eseguito la radiografia. Lui mi guarda stupito e dice:” ma non può ridurmela subito, ho molto male…”

Ovviamente ho detto di no;  è caduto , ho pensato, potrebbe esserci una frattura. La frattura non c’era , ho ridotto senza troppe difficoltà la lussazione e ho rinviato il paziente al controllo ortopedico per il giorno successivo, ma quelle parole mi sono rimaste in mente. Cosi sono andato a vedere se in letteratura ci fosse qualche indicazione che ci aiutasse a risparmiare un po’ di radiazioni e sofferenza ai nostri pazienti.
Nell’aprile del  2010 è stato pubblicato online sull’ American Journal of Emergency Medicine uno studio dal titolo: ” Do all patients with shoulder dislocations need prereduction x-rays?” che aveva lo scopo di identificare criteri che permettessero in qualche modo di escludere l’eventuale presenza di fratture associate alla lussazione in modo da poter procedere direttamente alle manovre di riduzione. Lo studio  che prendeva in esame retrospettivamente codici ICD-9 di lussazione di spalla in 19 dipartimenti di emergenza americani, evidenziava che nella seconda e terza decade di vita l’incidenza di fratture associate alla lussazione era solo dell’1% mentre la quota di RX eseguiti corrispondeva al 40% della popolazione esaminata. Vedi, mi sono detto, dobbiamo anche da noi fare meno RX ; non solo, ma nel 2009 era stato pubblicato sul Canadian Journal of Emergency Medicine un altro studio che aveva lo stesso obiettivo: Refinement of the Quebec decision rule in shoulder dislocation.
In questo lavoro i pazienti con meno di 40 anni in cui la cinematica del trauma non era importante ed in quelli sopra i 40 anni in cui non vi era ecchimosi omerale o alla “prima” lussazione, era possibile omettere l’esecuzione della radiografia con un risparmio del  27,9 % delle radiografie pre e del 81,9 post riduzione.

Ottimo! Da domani … ma, c’è sempre un ma in tutto quello che facciamo. Sullo stesso giornale nel mese di maggio infatti, è stato pubblicato uno studio australiano che confuta la Quebec decision rule: Failed validation of the Quebec decision rule for young adult patients in an Australian emergency department. Peccato.
Il problema è sicuramente più complesso rispetto al tema in discussione. Quante cose facciamo sapendo già che non ci serviranno?. E’ giustificato eseguire accertamenti a tappeto sapendo che ci aiuteranno a cambiare il nostro atteggiamento terapeutico solo in una minoranza dei casi? Qual è il costo, non solo economico, della medicina difensiva? Credo che di questo, prima o poi, si debba occupare la società intera e non solo noi operatori sanitari.Tornando al caso in questione: certo, non ci sono regole precise da seguire, ma in un paziente  senza evidenza di traumi e non al primo episodio credo sia più che giustificato non eseguire la radiografia né prima né dopo la manovra di riduzione; almeno questo è il mio pensiero. A voi la parola.

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3 Commenti

  1. mcdocmac

    Non hai idea di quanto siano importanti le tue considerazioni finali, almeno per me! Ti porto questo esempio: nel penultimo turno ho dovuto prendere decisioni diagnostiche su tre traumi cranici lievi in settantenni (è strano, ma capitano spesso più casi di analoghe patologie nello stesso turno!). Nessuno di loro era in tao, ma tutti in trattamento con asa. Due erano banalmente caduti, uno aveva avuto un “frontale” senza uso di cinture. Tutti avevano una lacerazione più o meno ampia dello scalpo. Ho preso il palmarino (sempre meglio non affidarsi solo alla memoria, alla mia età) e ho fatto il solito calcolo dello score di rischio: il programma terminava per tutti con l’acronimo (in rosso) CTs. L’unico che ho sottoposto a CTs è stato il terzo (quello del frontale), perché per lui anche un “passaggio” sul rachide si imponeva. Ho usato metodi di studio “rigorosamente” clinici: valutazione primaria e T-P e i primi due li ho dimessi con le note scritte per il follow-up domiciliare dopo c.a. due ore di osservazione in ps mentre al terzo ho riservato l’ob per triplice frattura costale. L’unico ulteriore accertamento che ho fatto è stato: abitate in zone di facile accesso a servizi di emergenza territoriale?
    Cordialmente e ancora grazie per l’ospitalità – mauro

  2. Mauro, grazie di avere condiviso la tua esperienza.
    Onestamente non so se non avrei eseguito la TC a pazienti in trattamento con ASA, sempre di più vi è concordanza di opinioni infatti nell’offrire la TC a questa classe di pazienti. Il percorso da te offerto a persone consapevoli e con caregiver affidabili può essere però una ragionevole alternativa di comportamento.

  3. Roberto

    Un dubbio che sempre mi attanaglia nella valutazione del rischio in un trauma cranico minore… tao=asa? Voi come vi comportate?
    Tornando alla lussazione…ahimè la medicina difensiva è il vero male del secolo! Una lussazione con frattura iatrogena da manovra esterna di riduzione ha un valore differente da una lussazione con consensuale frattura provocata da una banale caduta… ed una rx fa la differenza! (tra un semplice “grazie” ed una possibile richiesta di indennizzo…)

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