11
Mar
2019
39

Dolce Acidità

La Dolce Cinzia

Cinzia ha 36 anni. Quando vedo il suo nome comparire nella lista delle persone “triagiate” ma ancora in attesa di visita un moto di stizza mi pervade. Vomito e Diarrea da 3 giorni. “Non può vomitare nel bagno di casa sua?” dico ad alta voce risentito. Conquisto gli applausi non paganti della mia collega infermiera, anche lei contaminata dalla mia tracotanza superficiale e saccente. La mia spocchia peggiora ancora di più quando leggo che Cinzia è stata barellata. “Assurdo” sussurro.

La lezione che Cinzia Merita

Armato di Sdegno ed Altezzosità, guidato dai conati di vomito, raggiungo Cinzia. Voglio vincere la mia sfida: farla sbarellare entro 30 secondi e dimetterla entro 3 minuti.

Sto per iniziare la mia personale filippica ed il sermone sul buon uso del Pronto Soccorso, sul suo sfruttamento, sul senso civico, sulle risorse pubbliche, quando, almeno prima di parlare, guardo. Osservo e Sto zitto. Mi viene in mente solo un aggettivo: “seriously ill”.

Cinzia è davvero “ill”

Questo blog ha parlato molto e bene di gestalt. Per me è quella cosa che nonostante i pregiudizi, la superficialità, la arroganza ti fa percepire e capire che la paziente merita la tua testa, i tuoi pensieri, i tuoi occhi, le tue orecchie ed il tuo cuore.

Perché Cinzia è “ill”?

Apparentemente la storia clinica recente di Cinzia non differisce da una banale enterite. In cura per un diabete mellito di tipo 2 con un farmaco “difficile da dire – empagliflozin”, da tre gg sono comparsi febbricola, nausea, scarsa emesi ed emissione di feci liquide senza sangue e senza melena. Ma perché allora Cinzia appare davvero così provata, così sofferente, così tachipnoica senza esser dispnoica?

I parametri vitali oggettivano la mia sensazione. Non tanto la relativa ipotensione (90/60 mmHg) o la lieve tachicardia (FC 100 – r) che in una ragazza giovane lievemente disidratata possono essere facilmente giustificabili. Piuttosto la sua frequenza respiratoria (FR 40 atti/min) in assenza di desaturazione (sat 100% in AA).

L’Obiettività di Cinzia è sostanzialmente silente. Una lieve disidratazione mucocutanea in assenza di obiettività addominale “pericolosa”.

Mi sollievo e sollevo, fino all’arrivo dell’ega venoso. Che quando non so nè leggere nè scrivere, nel dubbio, lo eseguo sempre.

Attimo di panico. Sbaglio la domanda però. Non chiedo perché ma chiedo chi mi aiuta?

Chi mi aiuta?

L’agognato aiuto arriva tuttavia, insperato. Il mio personale angelo custode lavorativo, la mia collega infermiera, aveva già raccolto ed esaminato un campione di urine. “il test di gravidanza è negativa, sulle urine ha 5 + di chetoni”.

La luce. Una speranza.

Rivedo l’ega: acidosi metabolica ad anioni gap elevato senza lattati.

Vedo l’esame urine: chetonuria in paziente non a digiuno.

Vedo la Glicemia: valori praticamente di norma.

Nessuna storia di intossicazione, nessuno uso anomalo di salicilati e paracetamolo o etanolo; livelli di lattati di norma.

Cerco di usare il cervello: può esistere una chetoacidosi diabetica senza iperglicemia?

La Lezione che Cinzia ci Insegna

La chetoacidosi Diabetica (DKA) è un entità clinica con tre condizioni che la definiscono: Acidosi metabolica – Iperglicemia (glicemia > 250 mg/dl) – Chetonemia e Chetonuria. L’iperglicemia è solitamente la caratteristica fondamentale con cui i clinici pensano e diagnosticano una tale situazione clinica.

Criteri diagnostici in DKA. Tratto da (5)

La Chetoacidosi Diabetica di Cinzia

Esistono tuttavia una minoranza di questi pazienti in cui i livelli di glicemia sono entro i limiti di norma o poco superiori (comunque < 250 mg/dl). Tale condizione prende il nome di chetoacidosi diabetica euglicemia (EDKA).

L’EDKA pertanto è cosi definita: Acidosi Metabolica ad anion gap elevato – chetonemia e chetonuria – livelli di glicemia < 250 mg/dl.

Fisiopatologia della EDKA

La EDKA si sviluppa in un paziente diabetico esposto a qualsiasi fattore “trigger” noto per lo sviluppo di DKA in cui il fegato sarà in una sorta di stato di deplezione (organico o funzionale) di glicogeno, producendo una minor quantità di glucosio. L’aumento di escrezione di glucosio con le urine determinerà ulteriormente una condizione di normoglicemia. In contemporanea, la solita lipolisi con conseguente produzione di acidi grassi determinerà la formazione di corpi chetoni.

La letteratura riporta alcune cause comuni di EDKA, riassunte nella tabella sottostante.

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 a livello renale (SGLT2-I) sono una classe relativamente recente di agenti ipoglicemizzanti orali. Essi riducono i valori glicemici aumentando la escrezione urinaria. Pertanto sono consigliati come seconda o terza linea terapeutica, eventualmente in associazione ad altri farmaci ipoglicemizzanti.

Fisiopatologia della chetoacidosi diabetica associata ad uso di SGLT-2. Tratto da (2)

Proprio il loro peculiare meccanismo d’azione determina la loro possibile associazione con il rischio di sviluppare chetoacidosi diabetica euglicemica, rischio concreto che anche la FDA ha sottolineato.

Diagnosi e Terapia

La diagnosi di EDKA è una diagnosi difficile essendo fondamentalmente una diagnosi di esclusione di altre forme di chetoacidosi, in primis la chetoacidosi da digiuno, e di acidosi metabolica ad anion gap aumentato.

Valutazione Laboratoristica delle Acidosi Metaboliche. Tratto da (5)

Una volta Diagnosticata, la gestione della EDKA è schematica e simile a quella della DKA con tre caposaldi. Correzione della idratazione con fluidi endovena, Monitoraggio elettroliti ed Uso di insulina e glucosio endovena fino a che il pH, il gap anionico e i livelli di bicarbonato non si normalizzino.

Cinzia è stata appunto gestita come se avesse una DKA “nella seconda fase terapeutica”.

Gestione Terapeutica DKA. Tratto da (5)

Doppio accesso venoso. Da una parte insulina in infusione continua. Dall’altra parte soluzione glucosata in infusione continua. Una volta corretto l’equilibrio acido base ed il consensuale miglioramento della sintomatologia enterica, Cinzia ha ripreso ad alimentarsi con insulina somministrata con metodo basal bolus sottocute.

Conclusioni

Pertanto una condizione di chetoacidosi diabetica è possibile in assenza di valori glicemici (particolarmente) elevati. Per diagnosticare tale condizione, in effetti rara, è necessario tuttavia un alto sospetto clinico. Se il clinico si basa solo sui livelli di glicemia, tale diagnosi potenzialmente letale può non essere riconosciuta. Il sempre maggiore uso degli inibitori del SGLT2 renderanno potenzialmente questa condizioni clinica sempre più comune.

Pertanto la cultura ci renderà liberi. Dosare il pH ematico ed i chetoni urinari (e quelli ematici) in qualsiasi paziente diabetico “seriously ill” ci renderà sicuramente più sicuri, indipendentemente dai valori glicemici alla presentazione. Soprattutto se in terapia con qualche farmaco che finisce in -glifozin.

Bibliografia

  1. Rawla P, Vellipuram AM et al. “Euglycemic diabetic ketoacidosis: a diagnostic and therapeutic dilemma“. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2017 Sep 4;2017.
  2. Goldenberg M, Berard LD et al. “SGLT2 Inhibitor–associated Diabetic Ketoacidosis: Clinical Review and Recommendations for Prevention and Diagnosis” Clin Ther 2016 Dec;38(12):2654-2664.
  3. Burke KR, Schumacher CA et al. “SGLT2 Inhibitors: A Systematic Review of Diabetic Ketoacidosis and Related Risk Factors in the Primary Literature.” Pharmacotherapy 2017 Feb;37(2):187-194
  4. Brown F, McColl T. “Euglycemic diabetic ketoacidosis secondary to dapagliflozin use: a case report“. J Emerg Med. 2018 Jan;54(1):109-111
  5. Niente EA, Kitabchi AE. “The evolution of diabetic ketoacidosis: An update of its etiology, pathogenesis and management“. Metabolism. 2016 Apr;65(4):507-21
  6. Ogawa W, SakaguchiK. “Euglycemic diabetic ketoacidosis induced by SGLT2 inhibitors: possible mechanism and contributing factors.” J Diabetes Investig. 2016 Mar;7(2):135-8
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10 Commenti

  1. Gigi

    Grazie Davide per l’interessante caso e la bellissima disamina. Da Endocrinologo segnalo solo un aspetto: la chetoacidosi da glifozine sembra presentarsi più comunemente in pazienti con diabete tipo 1 o in soggetti con diabete tipo 2 con ridotta riserva di cellule beta funzionanti (diabete tipo 2 con C peptide basso, diabete autoimmune latente nell’adulto – LADA – o pazienti con storia di pancreatite). Vista anche la giovane età di Cinzia mi domandavo se non potesse essere uno di questi casi. Complimenti ancora per il post!

    1. Davide Tizzani

      In effetti anch’io avevo pensato potesse avere un LADA. Purtroppo non avevo documentazione a riguardo e la paziente non sapeva confermalo. Ma il sospetto diagnostico era forte. Grazie per la osservazione.

  2. Mario

    La cosa più bella di questo blog e che nessuno dice mai “vabbè sai, sarà così, sarà colà” ma tutti vi rifate sempre quando non sapete che pesci pigliare alla letteratura, e al chiedersi cosa è sfuggito. Credo che questa sia la caratteristica migliore per un medico. Grazie di essere sempre di inspirazione a fare meglio.

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