9
Ott
2019
11

Dolcezza Invisibile

Samir

Samir è uno degli invisibili. Viene dal Nord Africa, ma ormai è in Italia da tre anni. Non sa dirmi perché è in Italia, parla poco e male l’Italiano. Ma mi sa dire perché non vuole tornare in Patria. Usa un vocabolo che fa capire bene il motivo della fuga: “Paura”. E poi, ne usa ancora uno. Un altro. Che fa capire bene il motivo del suo restare. Della sua resilienza. “Laggiù era uno Strazio”. Samir cerca di mostrarmi e farmi capire il suo animo e la sua storia. E Tuttavia non mi capacito come la sua situazione passata possa essere peggiore di quella attuale. Ma forse questa incapacità di comprendere è solo colpa nostra. Di noi, Che abbiamo avuto solo la fortuna senza nessun merito di essere nati nella parte “giusta” del mondo.

Invisibili Espedienti

Samir vive di espedienti. Ogni mattina mira a raggiungere la sera senza altre aspirazioni. I suoi sogni si sono fermati alle frontiere. Sono stati bloccati in una rete invisibile che se non arresta le persone, le spoglia delle loro speranze. Non so per colpa di chi, ma l’integrazione sociale è un processo che non lo ha sfiorato nè riguardato. Il linguaggio e le regole gli sono ancora sconosciuti. Non ha il medico curante e non mi spendo a chiedere se sia in regola con i documenti. Per lui cure non ci sono tranne che nelle porte aperte di stanze chiuse di un Pronto Soccorso di una nazione con frontiere un pò chiuse ed un pò aperte.

Lode a te, SSN

Lo conosco cosi’ un venerdì’ sera di giugno inoltrato, dopo l’ennesima sua giornata intensa da manovale nell’ombra. Il lavoro gli serve per poter sopravvivere. Ma è da qualche giorno che è davvero stanco. Non è mai stato così tanto stanco nei suoi 48 anni precedenti. Per questo motivo, supera la sua normale ritrosia per i posti sconosciuti ed accede in quel posto dove alcuni suoi connazionali gli hanno detto che si possono ottenere cure. Gratis.

Perchè si, il nostro servizio sanitario nazionale non abbandona nessuna. Ricordiamocelo sempre. Per il momento.

Uffa, però.

Leggo il triage. “Astenia da qualche giorno”. E’ insieme alla “dizziness” il sintomo che odio durante il mio lavoro. Solitamente al terzo secondo dopo che i portatori e vittime di tale sintomi accedono nel mio ambulatorio di pronto, chiedo, con finta curiosità e con evidente malcelato disappunto se sono stati valutati dal loro medico curante.

E’ Samir giusto per il Pronto? O il Pronto è giusto per Samir?

Samir è diverso. Samir non può andarci. Per colpa sua, colpa nostra, colpa vostra, lui non lo ha. Non sa cosa sia un codice ISI o STP. Non sa come funziona la società. Sa solo che deve lavorare per arrivare a fine giornata e raccogliere la paga. Per riguadagnarsi sogni arrestati.

Visitando Samir non emerge nessuna patologia acuta. Mi domando se è giusto che il Pronto Soccorso si faccia carico anche di questa emergenza. Emergenza si, anche se Sociale.

La risposta in realtà la conosco. Ambulatori medici-infermieristici per migranti all’interno degli ospedali. in sua assenza procedo secondo coscienza e conoscenza.

Volevo curare i ciliegi

Visto che “da bambino volevo curare i ciliegi perché tornassero in fiore”, decido di non tradire il bambino per l’uomo, cercando una diagnosi ed una cura per samir. Dubitando in realtà che ne esista davvero una.

Samir è dolce

Gli esami ematici e l’ega venoso rendono semplice ed evidente la diagnosi. Iperglicemia di primo riscontro senza complicanze acute. Tutto facile. Ma Samir non può andare dal diabetologo. Se vogliamo continuare a curare i ciliegi, sappiamo impostare una terapia per il riscontro di diabete mellito non scompensato?

Il pronto ti da, il pronto ti toglie

Dopo 4 anni di solo e puro dipartimento di emergenza ed accettazione, mi rendo conto di essermi imbarazzantemente culturalmente impoverito in alcuni contesti professionali. La cura del diabete è uno di questi campi. Ma chi ha detto che dobbiamo delegarlo per forza ed in prima istanza al diabetologo?

Diabete, ti sconfiggo io

Le novità farmacologiche nel campo della iperglicemia hanno reso il mio processo di deculturamento professionale più evidente. Samir mi regala il permesso di imparare qualcosa.

Quali classi farmacologiche

Ott difetti fondamentali determinano la patofisiologia del diabete mellito di tipo 2 – “The Ominous Octet”.

Le classi farmacologiche mirano alla correzione di questi otto difetti, come evidenziato dalla immagine sottostante.

Ogni classe farmacologica si distingue per il suo meccanismo d’azione e la sua potenza ipoglicemizzante, oltre ad altri fattori meno evidenti ma che tuttavia devono essere considerati nella loro scelta: il rischio di ipoglicemia, il calo ponderale e la riduzione del rischio cardiovascolare globale, fra gli altri. La tabella sottostante riassume le principali caratteristiche di ogni classe farmacologica.

Quale approccio terapeutico

L’ADA (l’associazione dei diabetologici americani) e l’ACE (associazione degli endocrinologici americani) propongono un approccio farmacologico progressivo a step, che la figura sostante riassume in modo mirabile. Gli endocrinologi sono maggiormente gerarchici nella scelta della terapia add-on. I diabetologici lasciano una maggiore libertà di scelta delle sei classi farmacologiche suggerite dopo la metformina. La differenza dell’approccio, a mio avviso, è comunque risibile.

La terapia comportamentale è, come ovvio, alla base di qualsiasi processo terapeutico. Il valore basale di Emoglobina glicata è l’infopoint da cui far dipendere l’inizio di terapia singola o duale. In questo caso l’associazione maggiormente consigliata è metformina in unione con i i relativamente nuovi farmaci antidiabetici (DDP-4 inibitori – SGLT2-inibitori – o GLP1 agonisti recettoriali). Questi ultimi farmaci sono tuttavia solamente prescrivibili su piano terapeutico dello specialista. Nel caso dovessimo virare su altri farmaci, rimangono le più vecchie e forse più note sulfaniluree, i glinidici ed i glitazonici. gli Nel caso di complicazioni acute iperglicemiche la scelta è, sempre e comunque l’insulina.

Diabete, non mi fai più paura

Spiego a Samir di cosa soffre. Spiego a Samir la terapia che penso sia migliore per lui. Spiego a Samir come funziona il SSN e come ottenere il codice STP. Tutto questo in 4.30 minuti, in una lingua che non padroneggia.

Di più no, perché c’è una lista che mi aspetta. Ma importa se Samir ha capito? D’altronde è colpa sua se è nato nella parte del mondo sbagliato. Giusto, no?

Bibliografia

  1. Thrasher J. “Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Mellitus: Available Therapies”. Am J Med. 2017 Jun;130(6S):S4-S17
  2. Cornell S. “Comparison of the diabetes guidelines from the ADA/EASD and the AACE/ACE”. J Am Pharm Assoc (2003). 2017 Mar – Apr;57(2):261-26
  3. DeFronzo Ra, Eldor R. “Pathophysiologic Approach to Therapy in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes”. Diabetes Care. 2013 Aug;36 Suppl 2:S127-38

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2 Commenti

  1. Mauro

    Senza parole, Davide. Veramente senza parole: da incorniciare!

    In ogni punto di accesso al PS e dentro i box.

    All’entrata di ogni Ospedale. In ogni ambulatorio del nostro SSN.

    In tutte le lingue del Mondo.

    Grazie! Anche (soprattutto) per chi è nato dalla parte giusta, ma non lo sa o non se n’è ancora accorto. 🙂

    1. Davide Tizzani

      Grazie Mauro. Penso che possa valere per tutti i nostri pazienti; non solo quelli fragili. Tutti quelli vulnerabili. Ho ancora la sensazione, la speranza o almeno il sogno che solo noi, a volte, possiamo proteggerli.

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