8
Set
2017
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Dolore acuto in DEA: ACEP policy 2017

Dolore e dolori

Giovanni ha 23 anni è sì è presentato in DEA per una brutta colica renale per cui è stato fatto di tutto.

Ha iniziato con del Buscopan poi è stato aggiunto del Perfalgan quindi al cambio turno il mitico bombardone, qualcuno particolarmente aggiornato ha provato con basse dosi di ketamina, finché alla fine, un anima pia non si è decisa a praticare un po’ di morfina…

Sabbiamo bene che la gestione del paziente del dolore acuto in pronto soccorso, talvolta è tutt’altro che semplice.

Le cose si complicano dalla difficoltà di fornire un trattamento che non solo sia efficace e tempestivo, ma anche condiviso.

Le armi a disposizione sono molte, la medicina è  un’arte e i medici certo non difettano di inventiva.

Questi sono i “dolori” che, nella mia esperienza, infermieri e medici sperimentano tutti i giorni, quando devono affrontare il dolore dei loro pazienti in pronto soccorso.

 

The Colic By George Cruikshank, Wikimedia Public Domain

The Colic By George Cruikshank, Wikimedia Public Domain

 

Optimizing the Treatment of Acute Pain in the Emergency Department

Verrà pubblicato pubblicato questo mese  su Annals of Emergency Medicine un documento che delinea il punto di vista di tre importanti società scientifiche americane sulla gestione del dolore acuto in pronto soccorso:  The American College of Emergency Physicians, the American Academy of Emergency Nurse Practitionersthe Emergency Nurses Association

Vediamo quali sono le novità

 

Premessa

Il trattamento dei pazienti con dolore cronico. specialmente per quanto riguarda le cure palliative o il fine vita, esula da queste linee di indirizzo.

Il trattamento del dolore acuto e specifico per ogni paziente, e quando possibile seguire un approccio multi-modale comprendente terapie farmacologiche e non-farmacologiche.

La valutazione del sintomo dolore dovrebbe tenere conto  dello stato globale del paziente piuttosto che del mero punteggio fornito dalle scale del dolore.

 

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Terapia farmacologica

il trattamento antidolorifico dovrebbe sempre iniziare con un farmaco non oppioide

Prescrivere FANS basandosi sull’effetto tetto in cui la dose analgesica è inferiore rispetto a quella usata per ottenere l’effetto antinfiammatorio.

Usare comunque i FANS con estrema cautela nei pazienti:

–  insufficienza renale pre-esistente

–  scompenso cardiaco

–  anziani

–  predisposti a sanguinamento gastrointestinale

Il paracetamolo somministrato per via orale o rettale  è un buon analgesico iniziale da usare nel dolore lieve o moderato.

–  la forma endovenosa è più costosa e andrebbe riservata a quei pazienti non in grado di assumere il paracetamolo  per le altre vie.

Anestesia regionale (blocchi nervosi) con o senza l’ausilio dell’ecografia, possono essere presi in considerazione in alcune condizioni dolorose acute da sola o come parte di un approccio al dolore  di tipo multi-modale.

Dosi sub-dissociative di Ketamina sono da considerare parte del trattamento del dolore sia di natura traumatica che non traumatica, da sole o anch’esse nell’ambito di un trattamento multi-modale

–  I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che il farmaco a questi dosaggi è responsabile di alcuni minori effetti collaterali.

–  La somministrazione della ketamina da parte degli infermieri deve seguire le stesse regole osservate per gli altri antidolorifici.

La lidocaina per via endovenosa può essere utile in alcune specifiche condizioni cliniche come la colica renale, il dolore radicolare acuto sciatalgico, la nevralgia erpetica/post-erpetica, in paziente senza nota cardiopatia strutturale o disturbi del ritmo cardiaco.

–  I cerotti di lidocaina possono trovare spazio nel trattamento del dolore neuropatico post-erpetico e di quello miofasciale.

 

 

Un capitolo a parte: gli oppioidi

Gli oppioidi sono usati comunemente sia per il trattamento del dolore acuto severo in pronto soccorso, sia per quello resistente agli arti farmaci.

Prima della loro prescrizione è necessario valutare il rapporto rischio benefico considerando gli effetti collaterali quali

– la sedazione

– la depressione respiratoria

– la tolleranza e l’iperalgesia

– l’uso di altri farmaci che possono potenziare gli effetti collaterali come benzodiazepine

– il potenziale rischio di abuso successivo

Prima delle somministrazione degli oppioidi considerare sempre eventuali alternative terapeutiche

Nel dolore acuto severo valutare dosi incrementali tenendo conto della risposta e della funzione più che con l’obiettivo di una risoluzione completa del dolore.

Come criterio generale ai pazienti cui vengono prescritti oppioidi dovrebbero ricevere questi sotto forma di composti a immediate-release per il più breve tempo possibile.

Terapia con oppioidi a media ( es ossicodone e fentanyl cerotto) e lunga ( metadone) durata d’azione non dovrebbero essere iniziati per il trattamento del dolore acuto in pronto soccorso.

Il trattamento della esacerbazione di un dolore cronico non dovrebbe prevedere l’uso degli oppioidi o una loro prescrizione alla dimssione o, nel caso sia indispensabile, questa deve avere una breve durata.

Cercare di individualizzare il trattamento possibilmente prendendo contatto con il medico che abitualmente segue il paziente con dolore cronico.

Fondamentale fornire al paziente counseling per evitare gli abusi dell’uso di questi farmaci una volta raggiunto il domicilio.

Trattamenti non farmacologici

Considerati gli effetti indesiderati di molti farmaci è necessario secondo la policy ACEP di prendere in considerazione trattamenti alternativi

Comunicazione empatica incentrata sul paziente. Deve essere una competenza di tutti coloro che si occupano del paziente in pronto soccorso. Un interazione empatica medico-paziente è più probabile che possa ottenere gli obiettivi prefissati.

Mind body therapy da sola o in combinazione risulta utile nel trattamento di alcuni tipi di dolore anche se non ci sono dati riguardo alla sua efficacia nei pazienti trattati in pronto soccorso

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Considerazioni personali

Leggendo questa breve sintesi del documento redatto congiuntamente da importanti società americane di medici e infermieri d’emergenza , credo risulti immediatamente chiara la differenza della realtà americana da quella italiana.

L’abuso prescrittivo di oppiacei alla dimissione dal pronto soccorso è un problema emergente negli Stati Uniti, ma certo non da noi, dove gli oppiacei in DEA nel dolore acuto severo sono ancora, per quello che mi è dato di sapere, poco utilizzati.

Lo stesso si può dire dell’introduzione di ketamina e lidocaina in questa policy.

Personalmente non ho esperienza in tal senso, ma ho molti dubbi che questi due farmaci potranno trovare spazio nei nostro algoritmi, almeno a breve.

Un eccezione è sicuramente data dall’uso della lidocaina per via trans-dermica nella nevralgia post-erpetica che, soprattutto, nel paziente anziano, può consentirci di risparmiare al paziente farmaci con maggiori effetti collaterali.

Lidocaine e Ketamina per via parenterale probabilmente  da prendere in esame nei pazienti intolleranti agli oppioidi o che richiedono alti dosaggi di questi ultimi.

Inutile dire che il loro uso in italia è off label per questa indicazione.

Una menzione speciale merita l’anestesia loco-regionale. I blocchi nervosi infatti, sono da noi ancora sottoutilizzati. Acquisire questa competenza penso sia foinfdamentale per ogni medico che lavora in pronto soccorso.

Infine credo che non sia superfluo ricordare quanto un approccio empatico possa giovare al paziente e, in certe circostanze, essere di aiuto almeno quanto la terapia analgesica.

Come sempre in attesa dei vostri commenti.

 

Per approfondire…

Un approfondimento sull’uso della ketamina  da leggere sicuramente lo possiamo trovare su The Skeptic Guide to EM

Un revisione sull’uso della lidocaina in DEA può essere letta su Anestesiology & Pain management 

Sito di riferimento per l’anestesia loco-regionale la NYSORA

 

 

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4 Commenti

  1. Mauro Cardillo

    Grande Carlo. Complimenti per il bel post. L’argomento dolore è sempre troppo poco affrontato. Leggendo il post anch’io ho avuto la tua stessa impressione di caccia alle streghe nei confronti degli oppiacei. E’ anche vero che in America in questo momento stanno affrontando il problema di eccessiva prescrizione di oppiacei per patologie croniche, cosa non presente qua da noi.
    Utilizzo molto gli oppiacei con grandi soddisfazioni, soprattutto negli anziani dove spesso il FANS è controindicato.
    Hai esperienze di blocchi per il dolore? Intercostali o digitali?
    Secondo te ha senso l’utilizzo di blocchi per la frattura di femore?
    Sono manovre che dovrebbero divenire bagaglio dell’urgentista?

    1. Mauro,
      grazie del tuo intervento.
      Sono sicuro che l’uso dei blocchi, che molti di noi già utilizzano nella loro pratica quotidiana, entrerà a pieno diritto nell’armamentario terapeutico di ogni medico che opera in pronto soccorso.

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