18
Giu
2012
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Dolore addominale ed ematochezia…

E’ l’una di notte. Il paziente che sto per visitare ha un intenso dolore addominale e gli è stato dato per questo un codice giallo.
” Ho male dal pomeriggio e ho avuto diverse scariche di sangue” ” Di che colore? “chiedo, “Rosso vivo” mi risponde.
Guido ha 44 anni e nessuna patologia degna di rilievo in anamnesi. Non assume farmaci.Non ha vomitato ma lamenta nausea e non ha febbre. I paramentri vitali sono nella norma. Comincio a visitarlo.

Mi concentro sull’addome che si presenta diffusamente dolente, soprattutto nel quadrante inferiore sinistro. Non c’è però un franco peritonismo e la peristalsi sebbene rallentata è presente. L’aia di ottusità epatica non è rilevabile. Eseguo più volte la manovra di percussione con lo stesso risultato. All’esplorazione rettale l’ampolla è vuota, a pareti lisce e regolari e senza evidenza di sangue. Il restante esame fisico è poco significativo

Faccio prima a me stesso e poi a Marta la tirocinante che sta lavorando insieme a me, la stessa domanda: “Cosa potrebbe avere questo paziente?”

Dolore addominale, ematochezia e dolorabilità alla palpapzione in fossa iliaca sinistra con la scomparsa dell’aia di ottusità epatica mi hanno subito pensare a una perforazione di una diverticolite. Certo che è strano in un paziente così giovane. In alteranativa l’esordio di una malattia infiammatoria intestinale o un volvolo.

Nessuna di queste ipotesi mi convince del tutto

Per prima cosa ci occupiamo del dolore Una fiala di fentanyl comunque stenta a fare il suo effetto.
Esegue ematici, ecg Rx Torace ed Addome.

E’ presente una perforazione intestinale?

No. Le radiografie ci aiutano poco . Solo qualche livello idroaereo. Nessuna falce aerea sottodiaframmatica

Arrivano gli ematici: GB 18.000, PCR solo lievemente aumentata 0,015 (v.n 0,005 g/l)
Guido ha nuovamente molto male. Pratico così del ketoralac endovena e penso che sia giusto sentire il parere del chirurgo.

Il suo responso è interlocutorio. “Non è peritonitico, non credo abbia la diverticolite, ha una dolorabilità diffusa.Fagli fare un eco in mattinata e ripeti gli ematici. per ora inizia con della ciprofloxacina e degli inibitori di pompa.”

Prima di finire il turno lo rivaluto. Sta decisamente meglio tanto da dirmi ” Ho fame, non posso fare colazione?”

Il giorno dopo sono di turno in osservazione e la prima cosa che faccio è vedere cosa è successo a Guido
Lui sta bene anzi è spazientito di dover stare ancora in ospedale.
Guardo la sua storia sul computer. L’ecografia non era stata di grande aiuto, quindi dopo una seconda rivalutazione chirurgica aveva eseguito una TC dell’addome.

La TAC ci ha aiutati a definire la diagnosi?

Si osserva intussuscezione colica con invaginazione del colon trasverso e del relativo meso. Le pareti dell’ansa, in prossimità della flessura splenica, appaiono lievemente ispessite con enhancement, per iniziali segni di sofferenza..

Un’ invaginazione instestinale in un adulto. Confesso che ne conoscevo a mala pena l’esistenza. Questa ipotesi non l’avevo proprio considerata. Il paziente è qui e non è stato operato: cosa è successo allora?

Il caso è stato discusso con il chirurgo e l’endoscopista ed è stato deciso di eseguire un tentativo di riduzione dell’invaginazione instestinale per via endoscopica.

Questo il referto dell’endoscopia:
… A livello del cieco e ascendente si osserva mucosa edematosa, congesta, con plurime erosioni. A livello della valvola ileo ciecale si osserva grossa lesione polipoide congesta e ulcerata di diamentro ci circa 3 cm,a larga base, non asportabile endoscopicamente. A livello del tarsverso si procede a riduzione e derotazione dell’intussuscezione….

L’esame istologico sulle biopsie delle lesioni evidenziate alla colonscopia parla di quadro di colite acuta necrotizzante di tipo ischemico.

Il paziente dopo 48 ore di osservazione in DEA è stato dimesso ed è stato programmato intervento di resezione intestinale in elezione.

Vista la mia ignoranza sul tema sono andato a rivedere l’argomento e ho trovato questa revisone: Intussusception of the bowel in adults: A review., pubblicata nel 2009 sul World Journal of Gastroenterology.

Vediamo quali sono i punti chiave:
– l’invaginazione intestinale a differenza del bambino dove si caratterizza per la triade: dolore addominale crampiforme, diarrea ematica e presenza di una massa palpabile, è una patologia rara nell’adulto:
– 5% di tutte le invaginazioni intestinali
– 1-5% di tutte le occlusioni intestinali
– Solo 8-20% dei casi sono idiopatiche
– Le forme secondarie sono per lo più dovute a lesioni organiche come la malattia infiammatoria intestinale, aderenze post chirurgiche, diverticolo di Meckel, lesioni benigne o maligne intestinali, lesioni iatrogene
– la Tc è il test diagnostico più sensibile
– Sebbene la chirurgia rappresenti il trattamento definitivo di elezione, la riduzione della intussuscezione è considerata sicura per le lesioni di natura benigna al fine di diminuire l’estensione della resezione intsstinale e la conseguente sindrome dell’intestino corto.

Alcune osservazioni personali sul caso
La prima e la più scontata: è difficile pensare a una diagnosi , soprattutto se la patologia in questione è rara, se non la conosciamo.

Nel caso specifico il paziente avrebbe potuto essere sottoposto più precocemente all’esame TC e alla successiva riduzione endoscopica? Probabilmente si, anche se ne dubito. Il miglioramento soggettivo e l’assenza di segni clinico strumentali di occlusione intestinale difficlmente ci avrebbero portato ad essere più “veloci”, soprattutto nelle ore notturne.
Un’ultima considerazione merita il segno dell scomparsa dell’aia di ottusità epatica da sempre considerato suggestivo di una perforazione intestinale.La mia esperienza personale è in questo senso frustrante. E’ un segno poco specifico e poco sensibile  e i dati in letteratura sembrano concordare con questa mia osservazione: Physical examination of the liver: is it still worth it? 
Nonostante questo continuo a ricercarlo, forse perché raramente riusciamo a dimenticare delle cose imparate da giovani.

In attesa dei vostri commenti.

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