7
Mag
2014
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Dolore addominale nell’anziano: i fattori prognostici aiutano?

BestBETsRecentemente, in questo blog, abbiamo spesso parlato di problemi inerenti pazienti avanti con gli anni. In particolare è stato sottolineato l’aspetto della gestione, spesso non ottimale del sintomo dolore. Oggi ci occuperemo di un sintomo assai frequente in questa classe di pazienti: il dolore addominale Esistono dei criteri per capire se il paziente che stiamo esaminando ha un dolore addominale foriero di una patologia severa sottostante? E’ stato recentemente pubblicato su BestBETs, un sito web, sviluppato nel dipartimento di emergenza del  Manchester Royal Infirmary che ha lo scopo di fornire risposte evidence-based a domande comuni che si possono incontrare nella attività lavorativa quotidiana, una revisione sistematica che ha cercato di fare luce proprio su questo quesito. Diamoci uno sguardo.

L’articolo ha il bollino blu, il che significa che deve essere ancora revisionato, questo il titolo: Acute Non Traumatic abdominal pain in the elderly, who is at higher risk?

L’autore ha condotto una revisione sistematica, in cui quindi sono bene specificati sia termini che le caratteristiche della ricerca eseguita utilizzando i seguenti canali:  Midline,CINAHL,EMBASE attraverso l’interfaccia OVID nel periodo compreso tra  il 1950 e  Settembre 2013. E ‘stata inoltre condotta inoltre una ricerca su Google Scholar per la cosiddetta letteratura grigia, quella cioe non indicizzata sui comuni database biomedici, come libri, comunicazioni a congressi etc. La ricerca è stata limitata agli articoli in lingua inglese.

Sono stati trovati in questo modo 66 lavori.

Ne vengono descritti i principali:

– Abdominal pain in the elderly: use of temperature and laboratory testing to screen for surgical disease Parjer JS et al Fam Med 1996

Studio retrospettivo durato 1 anno su 231 pazienti di età ≥ 65 anni con dolore addominale non traumatico afferenti ad un ospedale americano ad alta specializzazione.

Risultati: 51 pazienti sono stati dimessi, 86 operati immediatamente o durante il ricovero, 94 ricoverati ma non operati. L’anormalità dei test di laboratorio (emoglobina, transaminasi , Bilirubina, lattati, ALP), la febbre e la leucocitosi non erano in grado di predire tra i ricoverati  la necessità di un intervento chirurgico, mentre febbre ed esami di laboratorio erano significativamente differenti nei pazienti dimessi e in quelli ricoverati

Limitazioni: studio retrospettivo. Criteri di inclusione ed esclusione non chiaramente specificati. Esami del sangue non ben dettagliati e non riflettenti una condizione clinica di maggiore gravita dei pazienti.

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– Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes. Marco C.A. Acad Emerg Med 1998

Studio retrospettivo  longitudinale su 380 pazienti di età ≥ 65 anni presentatisi in pronto soccorso a causa di dolore addominale non traumatico e seguiti o telefonicamente dopo la dimissione o attraverso l’esame delle cartelle cliniche. Sono state considerate alcune variabili  ipotizzate essere associate ad eventi avversi come la necessità di intervento chirurgico o la morte, quali l’ipotensione, l’anormalità nella radiografia dell’addome, la leucocitosi, l’alterazione nei rumori addominali, l’età avanzata e la febbre.

Risultati: la maggior parte dei reperti obiettivi dell’esame fisico non sono stati utili nell’identificare i pazienti a rischio di eventi avversi.La maggioranza dei pazienti è stata ricoverata a causa della febbre, della leucocitosi o di una riduzione dei suoni addominali

Limitazioni: studio retrospettivo in cui alcuni dati sono mancanti. Il follow-up telefonico in molti pazienti è stato carente e impreciso

Does gender influence emergency department management and outcomes in geriatric abdominal pain? Gardner et al J Emerg Med 2010

Studio di coorte osservazionale che ha studiato un campione costituito da 131 pazienti di età ≥ 70 anni, di cui il 60% uomini, valutati in pronto soccorso per un dolore addominale non traumatico. Obittivo verficare se ci fossero differenze di genere riguardo alla presentazione, gli interventi e l’outcome

Risultati: Nonostante caratteristiche cliniche simili, gli uomini hanno un maggior rischio di morire a causa di dolore addominale entro 3 mesi dalla visita (rispettivamente 19% vs. 1%, p < 0.001). Nessuna differenza invece è stata riscontrata per quanto riguarda i tempi di attesa prima della visita, la permanenza in pronto sccorso, gli esami diagnostici, la percentuale di ricovero e le valutazioni specialistiche chirurgiche

Limitazioni: La decisione di avere innalzato il cut-off dell’età a 70 anni. Il campione piccolo di pazienti preso in esame

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– Acute abdominal pain among elderly patients Laurell.Gerontology 2006

Studio svedese prospettico osservazionale su pazienti afferenti in pronto soccorso a causa di dolore addominale non traumatico e comprendente 3 gruppi:

  • 1557 pazienti di età compresa tra 65 e 79 anni
  • 2274 pazienti di età ≥ 80 anni
  • 3.148 pazienti di età compresa tra 20 e 64 anni

Risultati:

  • La diagnosi alla dimissione risultò più accurata nel gruppo di controllo costituito da soggetti non anziani (86 vs. 77%; p < 0.0001)
  • La mortalità ospedaliera più elevata nella popolazione anziana (23/831 vs. 2/1,458; p < 0.001)
  • Il tempo di attesa per il ricovero in chirurgia fu maggiore nella popolazione con età ≥ 65 anni (1.8 vs. 0.9 giorni, p < 0.0001)
  • Nei pazienti anziani con peritonite il segno del rimbalzo, il peritonismo localizzato e la dolorabilità alla esplorazione rettale fu meno frequentemente riscontrata nella popolazione anziana
  • La PCR (proteina C reattiva) risultò un test più sensibile nei pazienti con meno di 65 anni, ma non risulto dissimile nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico rispetto ai non operati (p < 0.0001)
  • Sia la diagnosi di ingresso che di dimissione fu meno accurata nella popolazione anziana
  • Gli anziani più spesso dei giovani risultarono affetti da patologia organica e si presentarono in pronto soccorso dopo un periodo di tempo più lungo
  • La frequenza e la durata del ricovero fu maggiore nei pazienti di età superiore ai 65 anni (p < 0.0001)

Limitazioni: Periodo di follow-up non standardizzato. Campione non omogeneo (alta proporzione di donne nel gruppo di controllo). Popolazione anziana molto vecchia.

Conclusioni dell’autore della revisioneDigital-Thermometer-with-Flexible-Tip

Le attuali evidenze disponibili sembrano sottolineare nella popolazione anziana che si presenta con dolore addominale in pronto soccorso:

  • un maggior rischio di morte dei maschi rispetto alle femmine.
  • una maggiore probabilità di ricevere una diagnosi non corretta, di essere ricoverati e di rimanere per un tempo maggiore ricoverati in ospedale
  • pazienti con febbre o esami ematici alterati più frequentemente vengono ricoverati ma non operati o sottoposti a procedure invasive

 

Considerazioni personali
Pur con la premessa che il potere statistico di questi studi è tutt’altro che rilevante, la revisione ci racconta quella che è la nostra esperienza quotidiana. Non stupisce infatti che gli anziani vengano ricoverati e stiano maggior tempo in ospedale, nè che i maschi muoiano di più delle donne. Una considerazione certo merita l’uso dei test di laboratorio e dell’esame fisico come criteri prognostici.Febbre ed esami di laboratorio alterati ci inducano a ricoverare di più, ma non sono discriminanti per l’accesso alla sala operatorio. Di questo noi tutti dovremmo credo tenere maggiormente conto.

 

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2 Commenti

  1. Grazie Carlo di questo spunto di riflessione. Effettivamente, il dolore addominale nel paziente anziano è spesso un problema diagnostico, anche per la normalità o la modesta alterazione degli esami di laboratorio anche in quadri acuti; l’assenza di febbre; e la difficile valutazione obiettiva in pazienti in terapia sedativa o neurolettica. In questo senso, si potrebbe ipotizzare secondo TC un maggiore uso della TC in questi pazienti, rispetto alla sola radiografia addominale che ha ridotto potere diagnostico?

    1. Alessandro, personalmente non credo che un uso estensivo della diagnostica radiologica di secondo livello possa aiutarci a dirimere i dubbi che ci vengono dal paziente anziano con dolore addominale, anche se in fondo è già quello che facciamo nella nostra pratica clinica di tutti i giorni. Potremmo invece dire che al di fuori del sospetto diagnostico di perforazione intestinale, la radiografia diretta dell’addome andrebbe abbandonata e sostituita dal’ecografia, come abbiamo più volte detto nel blog.

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