venerdì 23 Febbraio 2024

Dolore addominale, TAC e appendicite

dolore addominaleE’ mattino, per fortuna i pazienti da rivedere dopo la notte non sono molti: “C’è poi Josè , un uomo peruviano sui 45 anni, che è venuto stanotte per un dolore epigastrico, sembra un reflusso gastroesofageo, abbiamo fatto un po’ di terapia sintomatica inizialmente con beneficio. Ha riposato tutta la notte  ma quando gli chiedi se ha ancora male dice sempre di sì, non sembra avere una soglia del dolore propriamente elevata…” Queste le parole, lievemente ironiche del collega al cambio turno. Questo è un caso semplice, dico tra me e me; comincio a lavorare.

Dopo un po’ rivisito Josè,  ha un bell’aspetto per nulla sofferente ma ribadisce che il dolore persiste, proprio alla bocca dello stomaco. So io come risolvere, penso: due bei cucchiai di Maalox e nell’arco di mezzora Jose è a riposare a casa sua. Mi sbaglio. Il dolore non passa. Mi sembra comunque agitato e in ansia: un po di benzodiazepine non possono fargli male. Neanche questa terapia però sortisce i risultati voluti.

ecografia - addominaleA questo punto qualche dubbio comincia a venirmi, anzi mi sento un po’ in colpa. Rivedo il paziente, l’addome è sempre dolente e dolorabile in epigastrio, ma non vi è assolutamente peritonismo, gli esami sono sostanzialmente normali  con l’eccezione di una lieve leucocitosi neutrofila. Somministro una fiala di morfina e il dolore di Josè sembra finalmente placarsi. Arriva il cambio turno. “Rivedilo con attenzione, magari ha solo una bassa soglia dolorosa ma non sono riuscito ad inquadrare il problema” dico a Luisa, la collega che mi succede.

Il mattino rivedo Luisa” sai cosa aveva poi quel paziente? l’appendicite.” Comincia a raccontareQuando l’ho rivisto aveva ancora male, anche se l’addome mi sembrava tranquillo ho deciso di fargli fare un ecografia ufficiale. Teresa la radiologa non ha visto granché, ma Jose aveva troppo dolore in epigastrio e cosi ha pensato, nel sospetto di una perforazione coperta, di fargli la TAC. Queste le immagini.

https://gmep.org/media/13929 https://gmep.org/media/13928
https://gmep.org/media/13926 https://gmep.org/media/13927
[DDET Questo il referto]Si osserva netto ispessimento dell’appendice ciecale, con polo ciecale disposto su un piano passante per la cicatrice ombelicale. L’appendice ha un diametro massimo di 16 mm ed appare circondata da un ispessimento del tessuto adiposo circostante, … Nel complesso il reperto appare riferibile ad un quadro di flogosi appendicolare con associati fenomeni perivisceritici.[/DDET]
Sappiamo bene che la diagnosi del dolore addominale acuto è spesso difficile ma questo caso penso imponga alcune riflessioni. Cominciamo dal ruolo della diagnostica per immagini nella diagnosi di appendicite acuta.

Come medici di pronto soccorso siamo abituati a considerare l’ecografo come una vera estensione della nostra mano che visita il paziente, ma qual è il suo potere diagnostico in casi come questo. Sono andato così a vedere su Dynamed e   limitando le valutazioni a una popolazione di soli adulti, questo è quello che ho trovato,
Nelle  linee guida dell’ACEP del 2010 La TAC con o senza contrasto rappresenta una raccomandazione di tipo B secondo  Dynamed ( livello moderato di evidenza) per la diagnosi di appendicite. L’aggiunta del mezzo di contrasto ev o per os ne aumenta a sensibilità diagnostica.

L’ecografia può diagnosticare l’appendicite acuta, ma un esame negativo non può escludere la diagnosi. ( livello 2 di evidenza o intermedio) basato su:

La TAC ha un elevato livello di sensibilità e specificità nella valutazione di pazienti con sospetta appendicite acuta (livello 1 di evidenza o affidabile) basato su:

La TAC addominale può ridurre il numero di appendicectomie negative  (livello 2 di evidenza o intermedio) basato su:

TAC versus ecografia

La TAC  è più sensibile dell’ecografia nella diagnosi di appendicite acuta (livello 1 di evidenza o affidabile) basato su 4 revisioni sistematiche

appendicite - ecografiaappendicite -TAC

Considerazioni personali

Sappiamo bene che il dolore addominale rappresenta spesso una sfida diagnostica e che sino ad una metà dei casi i pazienti entrati con il sintomo dolore addominale escono dal pronto soccorso con la diagnosi di..dolore addominale. Il caso in questione merita almeno due considerazioni.
La prima, la più ovvia, è che quando anamnesi, esame obiettivo e la mai abbastanza usata ecografia al letto del paziente, non ci consentono di arrivare alla diagnosi la TAC è uno strumento sicuramente utile che, se è vero che non deve essere usato con leggerezza, neanche deve essere trascurato.
La seconda è che spesso quando ci facciamo un’idea sbagliata di un paziente è difficile tornare indietro. Banale e scontato dire che in questi casi l’osservazione e la condivisione delle nostre opinioni possono essere le uniche nostre armi vincenti.

 

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

14 Commenti

  1. Morale: l’ecografia non risolve tutto.
    L’appendicite può presentarsi con:
    – dolore epigastrico (non solo in fossa iliaca dx), spesso il primo segno.
    – inappetenza (l’appetito esclude virtualmente l’appendicite acuta)
    – alvo chiuso (anche se non subito)
    – leucocitosi neutrofila ma anche solo neutrofilia
    – PCR negativa (all’esordio)…
    – apiressia (o minimo movimento termico)
    E l’ecografia – ahimé – può trarre in inganno con i suoi falsi negativi 😉

    Occhio, gente.
    L’ecografo è favoloso.
    Ma niente sostituisce la semeiotica.

    Buon lavoro a tutti.

    • morfina 1 fl ….per un dolore definito lieve in epigastrio ? ; neanche su grey’s anatomy o su ER o su doctor House si sentono ste cose ?
      Dr Giuseppe casale specialista in cadilogia , specialista in medicina d’urgenza e pronto soccorso , specialista in medicina d el lavoro

      • Giuseppe,
        è la prima volta che ricevo un commento cosi sgradevole sul blog, ma soprattutto privo di alcun fondamento scientifico anzi testimone di quella oligoanalgesia che purtroppo ancora viene praticata nei nostri ponto soccorso.Andando nello specifico il dolore del paziente non è mai stato lieve, visto che neanche la morfina ne ha avuto completamente ragione,;se poi è all’uso di oppiacei nel dolore addominale che ti riferisci, ti consiglio di leggere quest’articolo: http://www.thennt.com/nnt/opiates-during-abdominal-pain-evaluation/ sono convinto che i tuoi pazienti ti saranno grati dell’aggiornamento.

  2. Bel caso clinico ben raccontato.
    Piuttosto da notare il motivato ritardo diagnostico che qualsiasi giudice faticherebbe ad accettare.
    E’ da segnalare quindi la (immagino) difficoltà della comunicazione tra medico e paziente su insorgenza di sintomi e l’evoluzione. Ho avuto ultimamente casi simili con un denominatore comune che potrete notare qui di seguito : un cinese, due rom, uno schizofrenico, un filippino. Tutti avevano una peritonite avanzata, alcuni “depassé”, trattata a domicilio con cure empiriche per giorni (aspirina, tachipirina), all’arrivo in reparto apiressia, leucopenia, vasocostrizione periferica, tachicardia ………
    Meno male esiste la T.C. ma soprattutto l’intuito clinico dei miei Colleghi allenati alla Chirurgia d’Urgenza.

    • Alessandro,
      grazie del tuo commento.Penso che dovremmo staccarci dalla logica “del giudice faticherebbe a comprendere…” . Una logica che può essere molto dannosa, non solo per la nostra società con dispendio di risorse che potremmo utilizzare diversamente, ma anche per il paziente. Nel nostro lavoro raramente le cose sono lampanti alla prima impressione, più frequentemente il percorso per arrivare alla diagnosi e alla conseguente terapia è pieno di ostacoli. Presentare casi e situazioni in cui non siamo stati impeccabili, ma che, secondo me, riflettono la realtà di tutti i giorni, credo possa essere di aiuto a cercare di fare sempre meglio.

  3. Ho scoperto il blog per puro caso perché mio figlio continua ad avere dolore addominale da circa 40 giorni e con una diagnosi di appendice infiammata ma non da operare….
    Voglio solo farvi i complimenti…!!!

  4. Sono capitata sul tuo blog per caso studiando per il nuovissimo concorso di specializzazione….complimenti mi sembra veramente ben fatto e decisamente utile! Ci passerò molto spesso ora che lo so 😉

    • Giulia, in caso di un paziente che manifesta questi segni e sintomi certamente il contrasto può chiarirci meglio il quadro clinico. Discuterne con lo specialista dell’immagini, in ogni caso, non è mai tempo perso.

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