Dolore addominale, TAC e appendicite

E’ mattino, per fortuna i pazienti da rivedere dopo la notte non sono molti: “C’è poi Josè , un uomo peruviano sui 45 anni, che è venuto stanotte per un dolore epigastrico, sembra un reflusso gastroesofageo, abbiamo fatto un po’ di terapia sintomatica inizialmente con beneficio. Ha riposato tutta la notte  ma quando gli chiedi se ha ancora male dice sempre di sì, non sembra avere una soglia del dolore propriamente elevata…” Queste le parole, lievemente ironiche del collega al cambio turno. Questo è un caso semplice, dico tra me e me; comincio a lavorare.

Dopo un po’ rivisito Josè,  ha un bell’aspetto per nulla sofferente ma ribadisce che il dolore persiste, proprio alla bocca dello stomaco. So io come risolvere, penso: due bei cucchiai di Maalox e nell’arco di mezzora Jose è a riposare a casa sua. Mi sbaglio. Il dolore non passa. Mi sembra comunque agitato e in ansia: un po di benzodiazepine non possono fargli male. Neanche questa terapia però sortisce i risultati voluti.

A questo punto qualche dubbio comincia a venirmi, anzi mi sento un po’ in colpa. Rivedo il paziente, l’addome è sempre dolente e dolorabile in epigastrio, ma non vi è assolutamente peritonismo, gli esami sono sostanzialmente normali  con l’eccezione di una lieve leucocitosi neutrofila. Somministro una fiala di morfina e il dolore di Josè sembra finalmente placarsi. Arriva il cambio turno. “Rivedilo con attenzione, magari ha solo una bassa soglia dolorosa ma non sono riuscito ad inquadrare il problema” dico a Luisa, la collega che mi succede.

Il mattino rivedo Luisa” sai cosa aveva poi quel paziente? l’appendicite.” Comincia a raccontare: Quando l’ho rivisto aveva ancora male, anche se l’addome mi sembrava tranquillo ho deciso di fargli fare un ecografia ufficiale. Teresa la radiologa non ha visto granché, ma Jose aveva troppo dolore in epigastrio e cosi ha pensato, nel sospetto di una perforazione coperta, di fargli la TAC. Queste le immagini.

https://gmep.org/media/13929 https://gmep.org/media/13928
https://gmep.org/media/13926 https://gmep.org/media/13927
[DDET Questo il referto]Si osserva netto ispessimento dell’appendice ciecale, con polo ciecale disposto su un piano passante per la cicatrice ombelicale. L’appendice ha un diametro massimo di 16 mm ed appare circondata da un ispessimento del tessuto adiposo circostante, … Nel complesso il reperto appare riferibile ad un quadro di flogosi appendicolare con associati fenomeni perivisceritici.[/DDET]
Sappiamo bene che la diagnosi del dolore addominale acuto è spesso difficile ma questo caso penso imponga alcune riflessioni. Cominciamo dal ruolo della diagnostica per immagini nella diagnosi di appendicite acuta.

Come medici di pronto soccorso siamo abituati a considerare l’ecografo come una vera estensione della nostra mano che visita il paziente, ma qual è il suo potere diagnostico in casi come questo. Sono andato così a vedere su Dynamed e   limitando le valutazioni a una popolazione di soli adulti, questo è quello che ho trovato,
Nelle  linee guida dell’ACEP del 2010 La TAC con o senza contrasto rappresenta una raccomandazione di tipo B secondo  Dynamed ( livello moderato di evidenza) per la diagnosi di appendicite. L’aggiunta del mezzo di contrasto ev o per os ne aumenta a sensibilità diagnostica.

L’ecografia può diagnosticare l’appendicite acuta, ma un esame negativo non può escludere la diagnosi. ( livello 2 di evidenza o intermedio) basato su:

• 3 revisioni sistematiche e un conseguente studio di coorte  Eur J Med Res 2003 Oct 22;8(10):451
• revisione sistematica di 22 studi della Corea del Sud  Korean J Radiol 2005 Oct-Dec;6(4):267
• revisione sistematica su 17 studi per complessivi  3,358 adulti e teenagers  Acad Emerg Med 1995 Jul;2(7):644
• ad analoghe conclusioni giunge uno studio in cui l’ecografia viene eseguita dai chirurghi al letto del paziente – revisione sistematica di studi coorte limitati da eterogeinicità Am J Surg 2013 Jan;205(1):102.

La TAC ha un elevato livello di sensibilità e specificità nella valutazione di pazienti con sospetta appendicite acuta (livello 1 di evidenza o affidabile) basato su:

• revisione sistematica di 7 studi su 1060 pazienti  Ann Emerg Med 2010 Jan;55(1):51
• revisione sistematica di 23 studi prospettici e 2 randomizzati Obstet Gynecol 2003 Dec;102(6):1404
• studio su 104 pazienti sottoposti a TAC e a successivo intervento laparoscopico Br J Surg 2004 Dec;91(12):1641
• studio retrospettivo su 2871 pazienti utilizzando TC multibanco  Ann Intern Med 2011 Jun 21;154(12):789

La TAC addominale può ridurre il numero di appendicectomie negative  (livello 2 di evidenza o intermedio) basato su:

• 1 studio randomizzato ma privo di significatività statistica e 3 studi osservazionali  Acad Emerg Med 2007 Feb;14(2):117
• studio di coorte su 100 pazienti N Engl J Med 1998 Jan 15;338(3):141
• studio retrospettivo di coorte su 1081 pazienti N Engl J Med 2008 Feb 28;358(9):972

TAC versus ecografia

La TAC  è più sensibile dell’ecografia nella diagnosi di appendicite acuta (livello 1 di evidenza o affidabile) basato su 4 revisioni sistematiche

• revisione sistematica comprendente pool di dati da 26 studi su 9,356 bambini e 31 studi con 4,341 adulti Radiology 2006 Oct;241(1):83
• revisione sistematica di 45 studi prospettici su 13,046 patienti Saudi Med J 2007 Feb;28(2):173
• revisione sistematica di 22 studi prospettici in pazienti di età ≥ 14 anni Ann Intern Med 2004 Oct 5;141(7):537
• revisione sistematica di 6 studi su 671 adulti e adolescenti Radiology 2008 Oct;249(1):97

Considerazioni personali

Sappiamo bene che il dolore addominale rappresenta spesso una sfida diagnostica e che sino ad una metà dei casi i pazienti entrati con il sintomo dolore addominale escono dal pronto soccorso con la diagnosi di..dolore addominale. Il caso in questione merita almeno due considerazioni.
La prima, la più ovvia, è che quando anamnesi, esame obiettivo e la mai abbastanza usata ecografia al letto del paziente, non ci consentono di arrivare alla diagnosi la TAC è uno strumento sicuramente utile che, se è vero che non deve essere usato con leggerezza, neanche deve essere trascurato.
La seconda è che spesso quando ci facciamo un’idea sbagliata di un paziente è difficile tornare indietro. Banale e scontato dire che in questi casi l’osservazione e la condivisione delle nostre opinioni possono essere le uniche nostre armi vincenti.