L’addome è la tomba del medico
Sono trascorsi 2 decenni da quando studente in medicina ammiravo le lezioni di semeiotica chirurgica sul dolore addominale.
lI Prof sembrava un abile pianista mentre palpava l’addome del paziente sofferente formulando con “accuratezza” la diagnosi, ma alla fine ci metteva in guardia con: “l’addome è la tomba del medico”!
Sarà stata questa frase a farmi continuare per altri 6 anni di specializzazione in un reparto di Chirurgia d’Urgenza, poi il colpo di fulmine scegliendo la Missione del Medico di Pronto Soccorso.
Eppure ogni tanto, quando devo valutare in ambulatorio un paziente con dolore addominale, quella frase tenebrosa riecheggia nella mia mente!
La nonna con il “mal di pancia”
Solito pomeriggio in PS, dopo una raffica di codici gialli vedo in attesa V135: “bene ragazzi mi fate entrare V135?” “si si la nonna 90enne con il dolore addominale…”.
Una simpatica nonnina nota per qualche precedente accesso in PS per i soliti dolori artrosici dello sviluppo geriatrico.
Questa volta arriva in barella per un “mal di pancia” dopo pranzo, viene assegnato un codice minore perché apparentemente non sofferente.
Appena la nonna entra in ambulatorio ricordo SENECA: “Lieve è il dolore che parla. Il grande, è muto”!
E’ sufficiente palpare l’addome per capire che sta soffrendo.
Prima di continuare la visita DEVO iniziare un’ adeguata analgesia.
Inizio ad infondere piccoli boli titolati di morfina.
I parenti appena sentono morfina pensano subito che bisogna chiamare il prete.
Morfina = preambolo morte, brutto mito che dobbiamo sfatare!
Dopo pochi minuti la nonna accenna un sorriso ed i suoi occhi si illuminano.
POCUS
– L’infermiere mi chiede “ vuoi che ti porti tuo figlio? E’ nel 2° ambulatorio”.
– Io rispondo “ si ovvio grazie” .
Per chi non lo sapesse il “mio terzo figlio” è l’ecografo che abbiamo in PS, che utilizzo sempre nel mio percorso clinico.
Dalla dispnea alla sospetta frattura dell’avambraccio nel bambino, la sonda è ormai il mio fonendoscopio, o meglio POCUS (Point Of Care UltraSound) per semplicità.
Dopo i microboli di morfina l’addome si riesce a palpare con più efficacia pur non annullando la resistenza di parete e il Blumberg presenti all’esordio.
Il dolore si localizza bene ai quadranti superiori in epigastrio.
Ricordando la frase minacciosa del Prof prendo la sonda ed inizio a “vedere con il suono.
Per una mia mania di “Cacciatore di AAA” inizio sempre poggiando la sonda in regione sopraombelicale, meteorismo, affondo delicatamente, le anse si spostano e vedo sua maestà AA in perfette condizioni.
Esploro con il suono dove la paziente ha maggior dolore.
Mi sposto in epigastrio ed ipocondrio dx ed inizio a vedere artefatti “sospetti”.
Free fluid sia nel Morison, (ricordo che si scrive con 1 “r” James Rutherford Morison 1853-1939), nel Douglas, ma più abbondante nello spazio splenorenale.
Dopo la panoramica con la convex, cambio la sonda ed utilizzo la lineare mi metto in longitudinale in area paramediana epigastrica dx comprimo delicatamente e poi rilascio la sonda “scissors maneuver” positiva, “comet tails” presenti, insomma gli artefatti sospetti diventano certezza: la nonnina è perforata richiedo una TC ed avviso il chirurgo per il ricovero.
Un altra nonna…
Un altro caso simile è quello di una nonna di 80 anni, demente, ipertesa in terapia farmacologica no TAO, dolore addominale da 2 giorni, alvo tendenzialmente stitico ma riferito normocanalizzato, no febbre.
Obiettività clinica: addome meteorico diffusamente dolente con paziente poco collaborante.
Se chiedessimo un Eco tradizionale la risposta secca del radiologo sarebbe ” è inutile un eco in un addome meteorico non vede nulla”; però POCUS non è tradizione ma EVOLUZIONE dell’esame clinico.
Prendo la sonda appoggio sull’addome e mi sembra di insonare un torace, quadro evocativo che mi orienta fortemente per una perforazione intestinale, tempi di esecuzione 3 minuti circa.
Quando il “meteorismo” non è un limite ecografico.
Rileggendo l’interessante articolo, Il fuoco e la parola: alcune considerazione sull’ecografia nella patologia intestinale di Alessandro Riccardi (un Maestro dell’Ecografia Urgenza), ho pensato di condividere anche la mia piccola esperienza.
Se dovessi chiedere cosa vuol dire l’acronimo EPSS, credo che la totalità delle risposte sarebbe unanime nel dire che corrisponde a “E-point septal separation”.
Era quello che credevo anche io fino a poco tempo fa.
Adesso ho scoperto che può indicare anche “Enhancement of the Peritoneal Stripe”
Un segno-artefatto ecografico che ci permette di sospettare “accuratamente” una diagnosi di pneumoperitoneo e quindi perforazione intestinale.
Il primo lavoro è stato pubblicato su American Roentgen Ray Society:173, November 1999
“A Specific Sign of Pneumoperitoneum on Sonography: Enhancement of the Peritoneal Stripe“.
Studio datato, ma molto interessante.
Primi protagonisti i maialini “sacrificati” per il bene della scienza.
Poi esseri umani non sacrificati ma si sfruttava il capnoperitoneo iatrogeno in seguito ad intervento di laparoscopia.
Il segno tipico di aria libera era “Enhanced, Thickened Peritoneal Stripe” con artefatti di riflessione immagine (Ring-Down e Comet Tails come nel polmone) di quel tratto di peritoneo che assume un aspetto “brillante” caratteristico.
Cosa dice la letteratura sul ruolo dell’ecografia nella diagnostica del Pneumoperitoneo?
– Asrani A. riporta nel suo lavoro una sensibilità e specificità elevata (100% e 99%, rispettivamente) utilizzando una sonda convex 2.6–5MHz range. [Asrani A.
Sonographic diagnosis of pneumoperitoneum using the ’enhancement of the peritoneal stripe sign.’ A prospective study. Emerg Radiol 2007; 14:29–39.]
– Moriwaki et al in uno studio su 487 pazienti con dolore addominale anche da trauma riportano una sensibilità e specificità rispettivamente del 855 e 100%.
[ Moriwaki Y, Sugiyama M, Toyoda H, Kosuge T, Arata S, Iwashita M, et al. Ultrasonography for the diagnosis of intraperitoneal free air in chestabdominal-pelvic blunt trauma and critical acute abdominal pain. Arch Surg 2009; 144:137–141, discussion 42]
– SC Chen et al, mettono a confronto Ecografia e Rx addome.
Ultrasonography demonstrated a sensitivity of 93%, a specificity of 64%, a positive predictive value of 97%, a negative predictive value of 44%, and an accuracy of 90%.
Plain radiography revealed a sensitivity of 79%, a specificity of 64%, a positive predictive value of 96%, a negative predictive value of 21%, and an accuracy of 77%.
[Selective Use of Ultrasonography for the Detection of Pneumoperitoneum SC Chen et al. Acad Emerg Med 9 (6), 643-645. 6 2002.]
– Nel bellissimo Pilot Study made in Italy di Peiman Nazerian et al, vediamo come l’ecografia raggiunge un’ accuratezza del 88.6% con sensibilità del 95.5% e una specificità del 81.8%.
Interessante è anche come l’approccio “2 scan-fast-exam”(scansione con convex epigastrio ed ipocondrio dx) abbia la stessa accuratezza di un “full abdominal examination”.
Rx addome sensibilità del 72.2% e specificità 92.5%.
Da segnalare maggiore accuratezza se l’esame veniva eseguito da “Senior” (3 anni di esperienza in ecografia addominale) rispetto ai “Junior” specializzandi in medicina interna al 2°anno.
Entrambi i 2 gruppi comunque non avevano particolare esperienza di enterosonografia.
[ Accuracy of abdominal ultrasound for the diagnosis of pneumoperitoneum in patients with acute abdominal pain: a pilot study. Peiman Nazerian et al Crit Ultrasound J 2015; 7:15]
Conclusioni
POCUS addominale non è il Gold Standard per fare diagnosi di perforazione intestinale.
Sicuramente però, fornisce informazioni IMMEDIATE, uniche, facilmente ripetibili, a basso costo e zero rischio ionizzante.
L’idea di utilizzare l’ecografo da parte del medico d’urgenza è per molti congelata alla procedura E-FAST.
Per tutto il resto si crede che l’ecografia sia competenza del radiologo.
Oggi, nel 2017, l’ecografia intesa come POCUS è e deve essere una skill essenziale del medico dell’urgenza.
[Adhikari S, et al. Impact of point-of-care ultrasound on quality of care in clinical practice. Reports in Medical Imaging 2014; 7: 81-93.]
Citando le parole del caro Alessandro Riccardi in un post di qualche anno fa sul ruolo della nostra ecografia POCUS :
“Non possiamo confrontare l’ecografia tradizionale (quesito clinico ad un’altra figura professionale) rispetto a quella clinica: da una parte c’è spesso una esperienza “accademica” superiore, ma dall’altra c’è il senso clinico del medico che ha visitato il suo paziente nel quale l’ecografo è un fonendoscopio ad ultrasuoni…”
Concludo non annoiandovi che iniziare ad utilizzare la sonda in PS non è pericoloso, come qualche collega integralista afferma.
Ovviamente è necessaria una adeguata formazione per utilizzare POCUS, ma nulla di complicato anzi nuovi stimoli per la nostra missione.
