Una domenica pomeriggio di alcuni anni fa si è presentato in pronto soccorso, accompagnato dai genitori, un ragazzo di 15 anni con un intenso dolore testicolare.Il paziente aveva già avuto in passato un episodio di subtorsione testicolare, e anche in questo caso l’obiettività clinica orientava verso la stessa diagnosi.Nessuna possibilità di avere ne ecografia ne specialista immediatamente disponibile, che fare?Nell’attesa degli specialisti, dopo aver somministrato un analgesico, ho provato la manovra di detorsione manuale. Oggi avrei fatto lo stesso?
Sappiamo tutti che la torsione del testicolo rappresenta una vera urgenza, in quanto un ritardo diagnostico e terapeutico può condurre alla perdita del testicolo stesso.
- dolore che dura da meno di 24 ore
- nausea e vomito
- posizione alta del testicolo
- anormalità del riflesso cremasterico ovvero la mancata risalita del testicolo strofinando o pizzicando la superficie mediale della coscia omolaterale
Clinical predictors for testicular torsion as seen in the pediatric ED Am J Emerg Med settembre 2010
L’assenza del riflesso cremasterico ha una sensibilità che secondo alcuni raggiunge il 99%.
Quei due mattacchioni di Emergency Ultrasound Podcast., Matt Dawson e Mike Mallin, hanno recentemente pubblicato due interessanti podcast sull’argomento. Vediamo insieme quindi cosa fare in una situazione del genere.
Innanzitutto è necessario mettere il paziente in una posizone confortevole con il pene adagiato sull’addome.
Iniziare sempre l’esame dal testicolo non affetto.
Comparare le immagine dei due testicoli.
Usare il colore per verificare la presenza di flusso ( normalità), un suo eccesso ( infiammazione/infezione come nell’orchite o epididimite) o la sua assenza ( torsione). Come sempre ci sono dei ma, in quanto sino nel 8% dei casi pur in presenza di torsione ci puo essere flusso ed in questi casi, allora, può venirci in aiuto lo spectral doppler
In pratica si usa il Power Doppler cercando di identificare la presenza di flusso sia arterioso che venoso; l’assenza di quest’ultimo indica la presenza di una torsione iniziale o incompleta
A questo punto Matt e Mike presentano un algoritmo che è possibile seguire utilizzando lo spectral doppler
In considerazione del fatto che non ci sono dati sicuri riguardo l’utilità di questa metodica, personalmente preferisco quello più elementare che sostanzialmente precede il solo utilizzo del colore la cui assenza è una indicazione certa all’intervento; nei casi in cui vi siano dei dubbi è bene ricorrere agli specialisti radiologo e urologo
“alla fine non ricorderemo le parole dei nostri nemici, ma i silenzi dei nostri amici” M. L. KING
ciao Carlo dovrei avercela fatta a postare
per quanto riguarda l’ argomento di oggi mi sembra che il problema sia l’acquisizione, ma soprattuto il mantenimento della competenza sia nella diagnosi ecografica che nell’ esecuzione delle manovre in patologie che ti capitano raramente
Gigi,
grazie del tuo commento e.. di aver interrotto il silenzio!
Inizio con il complimentarmi per le “pillole” che ci proponi che sono mooooooooolto interessanti ;). Lo scroto acuto è una situazione che verosimilmente nella pratica non puoi non riconoscere il paz è davvero sofferente; il riflesso cremasterico lo puoi valutare solo se l’ambiente è “caldo” (se c’è freddo la borsa scrotale è contratta e non apprezzi nulla!) ed il paz collaborante situazione poco realizzabile nei piccoli pazienti. La derotazione manuale ha un ottimo successo per salvare il testicolo se realizzata entro le 6 ore (80-100%), già a 12 ore la % si riduce drasticamente al 20″ per poi crollare a 24h o oltre. Semiologicamente si parla di “Blue dot sign” una nocciolina bluastra e dolente palpabile al polo superiore del testicolo come segno patognomonico (personalmente su 10 torsioni solo 1 volta visto!).
Sorrido quando leggo che il Gold Standard per lo scroto acuto è rappresentato dalla scintigrafia!
Nuovamente grazie per le “pillole”!
Giuseppe,
grazie del tuo commento e di seguire “le pillole”.
Nella mia vita non ho visto molte vere torsioni acute e convengo di non aver mai visto cercare il riflesso cremasterico. Il dato sulla sensibilità è del Tintinalli. Concordo con la non applicabilità della scintigrafia in pronto soccorso, sebbene abbia una sensibilità del 100% , non è presente ovunque ed i tempi diagnostici si allungherebbero troppo. Il problema vero credo, sia rappresentato dalle subtorsioni, dove la diagnosi differenziale è più difficile e dove però l’ecografia è di maggiore aiuto.
Ho appena usufruito di questa “pillola” con grande ed immediato sollievo del ragazzo! Grazie !!!