lunedì 15 Luglio 2024

Dolore testicolare acuto: che fare

Una domenica pomeriggio di alcuni anni fa si è presentato in pronto soccorso, accompagnato dai genitori, un ragazzo di 15 anni con un intenso dolore testicolare.Il paziente aveva già avuto in passato un episodio di subtorsione testicolare, e anche in questo caso l’obiettività clinica orientava verso la stessa diagnosi.Nessuna possibilità di avere ne ecografia ne specialista immediatamente disponibile, che fare?Nell’attesa degli specialisti, dopo aver somministrato un analgesico, ho provato la manovra di detorsione manuale. Oggi avrei fatto lo stesso?

Sappiamo tutti che la torsione del testicolo rappresenta una vera urgenza, in quanto un ritardo diagnostico e terapeutico può condurre alla perdita del testicolo stesso.

L’ecografia in urgenza fornisce un aiuto fondamentale nella gestione di questi pazienti in quanto consente una diagnosi differenziale tra diverse condizioni cliniche quali, l’orchite, l’epidiidimite, la rottura testicolare, che non sono immediatamente riconoscibili con il solo esame fisico.Alcune situazioni poi sono confondenti, si pensi ad esempio che in alcune revisioni sino  al 20% delle lesioni testicolari sono associate al trauma a sforzo fisico o al sollevamento di pesi Trauma-induced testicular torsion in children  The Journal of Trauma 1982.
Nel paziente pediatrico alcuni situazioni sono maggiormente associate alla torsione:
  • dolore che dura da meno di 24 ore
  • nausea e vomito
  • posizione alta del testicolo
  • anormalità del riflesso cremasterico ovvero la mancata risalita del testicolo strofinando o pizzicando la superficie mediale della coscia omolaterale

L’assenza del riflesso cremasterico ha una sensibilità che secondo alcuni raggiunge il 99%.

Quei due mattacchioni di Emergency Ultrasound Podcast., Matt Dawson e Mike Mallin, hanno recentemente pubblicato due interessanti podcast sull’argomento. Vediamo insieme quindi cosa fare in una situazione del genere.

Innanzitutto è necessario mettere il paziente in una posizone confortevole con il pene adagiato sull’addome.
Iniziare sempre l’esame dal testicolo non affetto.
Comparare le immagine dei due testicoli.
Usare il colore per verificare la presenza di flusso ( normalità), un suo eccesso ( infiammazione/infezione come nell’orchite o epididimite) o la sua assenza ( torsione). Come sempre ci sono dei ma, in quanto sino nel 8% dei casi pur in presenza di torsione  ci puo essere flusso ed in questi casi, allora, può venirci in aiuto lo spectral doppler

In pratica si usa il Power Doppler cercando di identificare la presenza di flusso sia arterioso che venoso; l’assenza di quest’ultimo indica la presenza di una torsione iniziale o incompleta

A questo punto Matt e Mike presentano un algoritmo che  è possibile seguire  utilizzando lo spectral doppler

In considerazione del fatto che non ci sono dati sicuri riguardo l’utilità di questa metodica, personalmente preferisco quello più elementare che sostanzialmente precede il solo utilizzo del colore la cui assenza è una indicazione certa all’intervento; nei casi in cui vi siano dei dubbi è bene ricorrere agli specialisti radiologo e urologo

Sono tutti d’accordo in questo modo di procedere? Direi di no.Alcuni sostengono infatti che l’esecuzione degli accertamenti per immagini non deve in alcun modo ritardare l’intervento chirurgico. L’ecografia andrebbe riservata alle forme a bassa probabilità clinica. Questo è almeno quanto si legge in una  recente revisione sull’argomento su emedicine-medscape.
E la manovra di detorsione manuale?
E’ una opzione terapeutica da considerare se il dolore è insorto da meno di 6 ore, infatti se il processo ischemico dura più di 6-8 ore la possibilità di salvare il testicolo calano drammaticamente riducendosi a zero se sono trascorse più di 24 ore.
Come sappiamo è più frequentemente coinvolto il testicolo sinistro e la torsione avviene in senso mediale nei 2/3 dei casi, per cui la manovra prevede una rotazione di 180 gradi come facciamo quando apriamo un libro.In pratica ci si pone di fronte al paziente che può giacere supino o rimanere in piedi e il senso di rotazione sara orario per il testicolo sinistro e antiorario per il destro. La manovra può essere ripetuta 2-3 volte; il successo  che si ottiene nel 30-70% dei casi sara indicato dalla pronta risoluzione della sintomatologia dolorosa.Una cosa importante da ricordare è che la procedura non presenta alcun rischio di complicazioni
Ritornando al nostro paziente oggi avrei sicuramente iniziato, nell’attesa dell’urologo,  a valutarlo con l’eco e successivamente avrei provato la manovra di detorsione che in quel caso ebbe successo, poiché si sa, la fortuna aiuta sia gli audaci che i principianti, quella infatti era la prima volta che praticavo la procedura.
Credo che gli argomenti su cui discutere non manchino…
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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. “alla fine non ricorderemo le parole dei nostri nemici, ma i silenzi dei nostri amici” M. L. KING
    ciao Carlo dovrei avercela fatta a postare

    per quanto riguarda l’ argomento di oggi mi sembra che il problema sia l’acquisizione, ma soprattuto il mantenimento della competenza sia nella diagnosi ecografica che nell’ esecuzione delle manovre in patologie che ti capitano raramente

  2. Inizio con il complimentarmi per le “pillole” che ci proponi che sono mooooooooolto interessanti ;). Lo scroto acuto è una situazione che verosimilmente nella pratica non puoi non riconoscere il paz è davvero sofferente; il riflesso cremasterico lo puoi valutare solo se l’ambiente è “caldo” (se c’è freddo la borsa scrotale è contratta e non apprezzi nulla!) ed il paz collaborante situazione poco realizzabile nei piccoli pazienti. La derotazione manuale ha un ottimo successo per salvare il testicolo se realizzata entro le 6 ore (80-100%), già a 12 ore la % si riduce drasticamente al 20″ per poi crollare a 24h o oltre. Semiologicamente si parla di “Blue dot sign” una nocciolina bluastra e dolente palpabile al polo superiore del testicolo come segno patognomonico (personalmente su 10 torsioni solo 1 volta visto!).
    Sorrido quando leggo che il Gold Standard per lo scroto acuto è rappresentato dalla scintigrafia!
    Nuovamente grazie per le “pillole”!

  3. Giuseppe,
    grazie del tuo commento e di seguire “le pillole”.
    Nella mia vita non ho visto molte vere torsioni acute e convengo di non aver mai visto cercare il riflesso cremasterico. Il dato sulla sensibilità è del Tintinalli. Concordo con la non applicabilità della scintigrafia in pronto soccorso, sebbene abbia una sensibilità del 100% , non è presente ovunque ed i tempi diagnostici si allungherebbero troppo. Il problema vero credo, sia rappresentato dalle subtorsioni, dove la diagnosi differenziale è più difficile e dove però l’ecografia è di maggiore aiuto.

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