domenica 16 Giugno 2024

Dolore toracico a basso rischio di S.C.A.: chi dimettere in sicurezza.

Tutti noi sappiamo che, nonostante i nostri sforzi e la nostra prudenza, dimettiamo ogni giorno dal pronto soccorso una quota, seppur minima,  di pazienti che si erano presentati con dolore toracico che andrebbero ricoverati; d’altro canto, sottoponiamo a procedure invasive, e non scevre da rischi, pazienti che invece non ne avevano necessità.

testo alternativoEsistono in letteratura diversi algoritmi che ci aiutano a selezionare quelli che devono essere immediatmente ammessi in UTIC, quelli da osservare, magari in strutture ad hoc come le chest pain units e  quelli , infine, da sottoporre prima della dimissione  a test provacativi come l’ECG da sforzo. Uno degli ultimi lo possiamo trovare nelle recentemente pubblicate linee guida ESC sulla gestione del paziente affetto da NSTEMI.
Un interessante lavoro che sta per essere pubblicato  sugli  Annals of Emergency Medicine dal titolo Development of Clinical Prediction Rule for 30 Days Cardiac Events in Emergency Department Patients with Chest Pain and Possibile Acute Coronary Syndrome ha cercato di identificare la popolazione di pazienti a basso rischio di S.C.A. (sindrome coronarica acuta) che potremmo dimettere in sicurezza senza dover ricorrere nè all”osservazione nelle chest pain units,  nè sottoporre a test ergometrico.
Sono stati arruolati oltre 2700 pazienti di età superiore a 24 anni che si erano presentati in 3 dipartimenti di emergenza di ospedali universitari del nord America (2 canadesi ed 1 statunitense) lamentando dolore toracico anteriore( anteriormente alla linea ascellare posteriore).
Criteri di esclusione sono stati :

  • innalzamento del segmento ST in almeno due derivazioni contigue all’elettrocardiogramma
  • instabilità emodinamica
  • anamnesi ritenuta inaffidabile
  • chiara causa traumatica del dolore
  • storia clinica di uso di cocaina o positività al test per la ricerca della stessa
  • malattia non cardiaca in fase terminale
  • impossibilità a ricevere il follow up telefonico

Gli end points primari erano rappresentati dall’infarto miocardico acuto, dalla rivascolarizzazione, dalla morte per cause cardiache o sconosciute entro 30 giorni.

In tutti pazienti veniva eseguito, oltre ad anamnesi ed esame fisico, l’elettrocardiogramma e 2 determinazioni sieriche della troponina, la prima all’arrivo del paziente e la seconda al un intervallo maggiore o uguale alle 6 ore dall’inizio del dolore, con almeno 3 ore di intervallo nella raccolta dei due campioni .
Quali sono stati i risultati?
Gli autori hanno identificato cinque fattori la cui assenza consente di escludere con una sensibilità del 100% la possibilità che il paziente incorra in eventi cardiaci maggiori nei successivi 30 giorni
L’assenza quindi di :

  • alterazioni ECG di tipo ischemico non note per essere precedenti
  • anamnesi di cardiopatia ischemica
  • dolore toracico tipico per sindrome coronarica acuta
  • livelli di troponina iniziale o a 6 ore maggiori del 99° percentile
  • età maggiore di 50 anni
consentirebbe di dimettere il paziente senza dover eseguire altri tests; non solo, ma se  il paziente ha meno di 40 anni è possibile la dimissione anche dopo il solo iniziale dosaggio di troponina, ovviamente se in range di normalità.
Hess e collaboratori concludono che , prima che possa entrare nella pratica clinica, questa “regola”, che gli autori chiamano North American Chest Pain Ruledovrà essere validata da ulteriore studio prospettico multicentrico.
Lo studio ha comunque delle limitazioni per stessa ammissione degli autori: la prima e forse più importante è che , ovviamente, il dolore toracico rappresenta solo una, sebbene la più frequente,  delle presentazioni della sindrome coronarica acuta.
L’editor degli Annals che commenta brevemente l’articolo nell’ Editor’s capsule summary, sostiene che questo lavoro, anche se i dati verranno confermati da ulteriori studi, difficilmente cambierà il nostro comportamento clinico in quanto questi criteri fanno già parte del nostro modo di approcciare il paziente con dolore toracico e sospetta sindrome coronarica acuta.,
Con questa conclusione sono solo parzialmente d’accordo. Se è vero infatti che la maggior parte di noi usando il buon senso ed a fronte di una obiettiva scarsità di risorse disponibili utilizza questi stessi criteri per identificare pazienti a basso rischio, le linee guida, incluse le ultime  della ESC sul NSTEMI, enfatizzano ancora l’uso di chest pain units e test provocativi anche in questa classe di pazienti. Vedere che uno studio ha dimostrato che quello che molti di noi fanno tutti i giorni è giusto, non è poco.
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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Anch’io sono convito che se i dati di questo studio fossero confermati, l’approccio clinico ai pazienti con dolore toracico ne sarebbe positivamente influenzato. In particolare, vorrei sottolineare la consistenza del gruppo di pazienti che viene così identificato, pari al 18% del totale (7% dei pazienti con meno di 40 anni dimissibili dopo la prima troponina + 11% dei pazienti con meno di 50 anni che possono essere mandati a casa dopo due troponine). Poter essere tranquilli su poco meno del 20% dei pazienti non mi sembra poco.

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