“The ability to make the rational decisions that lead to optimum therapeutic out- comes is one of the cardinal characteristics of an outstanding clinician.”
In verità infrequentemente ci si attiene al rigore razionale auspicato dall’autore. Più spesso si è guidati dalla consuetudine e, comprensibilmente, dalle linee guida redatte delle più influenti società scientifiche. Quest’ultime, tuttavia, non sempre offrono una sintesi delle evidenze in accordo con i principi di un razionale processo decisionale.
Le linee guida ACC/AHA sulla valutazione dei pazienti con sospetta angina instabile, di età inferiore ai 40 anni sono, a mio parere, un esempio di questa discrepanza.
I pazienti sotto i 40 anni hanno un rischio di coronaropatia basso, stimato inferiore al 2%.
Nel 2001 Walker aveva riscontrato un’incidenza di sindrome coronarica acuta, in questa popolazione, appena dello 0.3% ad un mese, qualora l’anamnesi fosse negativa per cardiopatia e l’ECG normale.
David Newman effettuando una valutazione di dati aggregati (SMARTEM), consultabile sul sito NNT, ha portato ad una stima di poco più bassa: lo 0.2% (1/500).
Per i pazienti giovani a basso rischio le linee guida ACC/AHA consigliano, oltre alla valutazione delle troponine seriate, anche un test provocativo entro 72 h dall’accesso in DEA.
Tale indicazione è motivata dal fatto che presentazioni atipiche, senza alterazioni elettrocardiografiche o degli enzimi cardiaci sono possibili in ragione della giovane età.
In uno studio retrospettivo recentemente pubblicato, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22975283), condotto in una chest unit che si attiene alle indicazioni delle linee guida, è emersa un’incidenza di sindrome coronarica acuta ancora una volta molto bassa: lo 0.28%.
I pazienti inclusi in questo studio avevano meno di 40 anni, un ECG senza alterazioni del tratto ST, nessuna alterazione dei parametri vitali ed una prima troponina negativa. Molti dei pazienti studiati, oltre alla valutazione delle troponine seriate, sono stati sottoposti a un test provocativo (prevalentemente ecocardiogramma sotto sforzo). Non entrerò nei dettagli del lavoro ma vorrei portare alla vostra attenzione il fatto che l’80% dei test provocativi indicativi d’ischemia inducibile sono risultati dei falsi positivi. Dei cinque pazienti che avevano un ecocardiogramma sotto sforzo positivo, quattro avevano una coronarografia normale e sono stati pertanto esposti inutilmente ai rischi dell’indagine angiografica. Quest’ultimi non sono da sottovalutare: i dati ACC/AHA riportano un tasso di complicanze maggiori del 1.7% per la coronarografia (con una mortalità dello 0.11%).
Ma è accettabile sottoporre una popolazione con un rischio così basso a un percorso diagnostico che comporta un numero così elevato di falsi positivi?
Esiste un punto di equilibrio (punto di equipoise) al quale la probabilità di malattia dei pazienti è sufficientemente bassa da rendere i rischi della diagnostica equivalenti a quelli di sospendere le indagini.
Kassirer e Pauker hanno illustrato come ricercare questa soglia di probabilità attraverso il calcolo del test threshold (Tt).
Il Tt è il rapporto tra i possibili rischi associati al percorso diagnostico e i benefici delle terapie previste, calcolato sulla base delle evidenze scientifiche disponibili.
Vorrei provare a spiegare questo concetto in termini semplici, applicandolo proprio allo scenario del paziente con dolore toracico a basso rischio, sospetto per coronaropatia (CAD), così com’è stato gestito presso la chest unit della pubblicazione citata.
Il percorso diagnostico effettuato prevedeva l’esecuzione di un ecocardiogramma sotto sforzo. La terapia prevista era la PCI.
Ogni test è imperfetto.
Anche l’ecocardiogramma sotto sforzo è imperfetto e questo comporta quattro possibili scenari rappresentabili con una tabella 2×2:
Prendiamo in considerazioni soltanto i casi in cui l’ecocardiogramma stress dà un esito positivo. Questo accadrà sia per i pazienti realmente malati (veri positivi) che per quelli che non lo sono (falsi positivi).
Il Tt rappresenta la probabilità di malattia alla quale le conseguenze negative dovute all’esecuzione dell’ecocardiogramma da sforzo equiparano le ripercussioni di negare la PCI.
Ovvero:
Proviamo a utilizzare dati della letteratura per calcolare l’ipotetico Tt di un ecocardiogramma da sforzo.
Un eco stress test avrebbe una sensibilità del 85% ed una specificità del 77%.
Supponiamo per semplicità che i rischi correlati all’esecuzione materiale dell’eco stress (RischioTest) siano nulli.
Il beneficio di una PCI (BeneficioTerapia) è la parte più difficile da valutare perché la sua efficacia, in particolare sulla mortalità, nei pazienti a basso rischio, è alquanto controversa. Tuttavia prenderemo in considerazione i potenziali benefici cardiovascolari.
La PCI per l’angina instabile comporterebbe una riduzione assoluta di infarti del 2% nonché un 11% di risoluzione dell’angina.
A questo va aggiunto il contributo in termini di riduzione assoluta del rischio di eventi cardiovascolari della terapia medica che si associa invariabilmente alla PCI: 5.3% per l’aspirina + 3% per il clopidogrel + 3% per l’eparina + per i betabloccanti 0.001%. In tutto 23.31%.
Dobbiamo però mettere in conto anche le complicanze associate: 3% di infarti periprocedurali e 3% di emorragie (prevalentemente minori)
Applicando la formula di Pauker e Kassirer otteniamo:
Una soglia alta che escluderebbe tutti pazienti al di sotto dei 40 anni a basso rischio (anamnesi negativa, normale ECG e curva enzimatica), dal momento che hanno un tasso di incidenza di sindrome coronarica acuta di gran lunga inferiore al 2%.
I dati della letteratura che ho utilizzato sono molto disomogenei e non di grande qualità quindi la soglia calcolata è solo a titolo esemplificativo. Mi piace pensare tuttavia che presto si possa stabilire anche per il dolore toracico, la soglia di probabilità alla quale vale la pena proseguire gli accertamenti com’è stato recentemente fatto da Kline per i pazienti a basso rischio di embolia polmonare.
E voi programmate il test da sforzo per i pazienti a basso rischio?
Dott. Mattia Quarta
Pronto Soccorso
Azienda Ospedaliera di Padova
Account twitter: @squartadoc
Mattia,
grazie per questa bella lezione di metodologia. I test perdono completamente di significato al di fuori del loro contesto e lo hai dimostrato in modo efficace con questo post. Banalizzando è quanto osserviamo tutti i giorni con D Dimero e troponina.
Il problema più grande penso sia riuscire a comunicare questa scelta di equilibrio ai pazienti, soprattutto nella foga quotidiana del PS. Non bisogna dimenticare sempre che ogni singolo paziente richiede di essere valutato sul filtro del nostro gestalt. Ogni volta bisogna rifare il ragionamento dal principio e vedere se la probabilità di rischio che deduciamo dalla letteratura si accorda al nostro fiuto.
Bellissimo post, complimenti. La possibilità di rendere questi concetti il più possibile accessibile mi sembra importantissimo. Il vero anello debole è la scarsa disponibilità di studi validi sulla probabilità pre-test per i singoli disturbi/sindromi. Per quanto riguarda il nostro (la nostra?) gestalt, penso sia sempre meglio confrontarla con prediction rules validate in letteratura, laddove disponibilie (per es, TEP).
ancora complimenti.
Grazie molte! Se solo avessimo un’idea più precisa della probabilità pretest tutto sarebbe più semplice. Le predictions rules sono molto utili sia per verificare il proprio ragionamento che per comunicare in maniera oggettiva la stratificazione del rischio ai colleghi con cui si interagisce. Risentono sfortunatamente della prevalenza locale di una determinata patologia che può variare molto (penso ad esempio alla prevalenza così diversa di TEP fra Europa e USA). Gli score per determinare la probabilità pretest per la TEP hanno influenzato in maniera determinante il nostro approccio alla diagnostica della tromboembolia. La gestalt (s.f: ho guardato sul dizionario) almeno in questo ambito sembra tuttavia equivalere alle prediction rules (o addirittura essere migliore http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064412017180).
Per il dolore toracico, paradossalmente considerando l’entità del problema, non abbiamo nulla di validato. Questo penso non ci debba però indurre a ignorare i dati della letteratura che ci dicono che il principale determinante è in effetti l’età (http://www.johnstrogerhospital.org/hospitalmedicine/images/resources/091408-021143am-ACS%20RF.pdf). Prendendo in considerazione dati recenti (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22594354) con un TIMI score di 1 , ECG negativo e indici di miocardiolisi nella norma la sensibilità è ancora 97%. Non malaccio sebbene si auspichi una sensibilità maggiore. Un TIMI di 1 può significare un paziente con almeno tre fattori di rischio (diabete, ipertensione, fumo). Indipendentemente dall’età questo di solito aumenta di gran lunga il nostro sospetto. Tuttavia sotto i 40 anni la presenza anche di tre fattori di rischio non sembra ancora sufficiente ad aumentare sostanzialmente l’incidenza di SCA. Fa riflettere.
Per la probabilità pre-test di SCA nel paziente con dolore toracico, la stima che ritengo tra le più valide è quella di Hess e colleghi: Can J Emerg Med 2010; 12(5): 405. Probabilmente già la conosci. La popolazione è ampia, scarsamente selezionata, arruolata prospetticamente. Vengono impiegati la TnT come marker di necrosi miocardica e i criteri Universali 2007 per la diagnosi.
Per quanto riguarda il genere del termine Gestalt, ho detto una sciocchezza.
Ero a conoscienza della North American Chest Pain rule del 2012 di Hess (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/2188515). Ammetto di non conoscere il riferimento bibliografico del CJEM. Hess è peraltro l’autore delle metanalisi sulle chest rule e sul TIMI come strumento di stratificazione del rischio per la SCA. La North Americal Chest Pain Rule insieme alla Vancouver Chest Rule sono le uniche due concepite secondo standard metodologici adeguati. Nessuna ha avuto validazione esterna. La North American Chest Pain Rule ha una sensibilità sotto i 40 anni del 100%! Strano che non abbia avuto una eco forte nel mondo dell’emergenza.
Concordo con l’importanza del lavoro di Hess che avevo affrontato nel blog un po’ di tempo fa, repetita juvant 😉
http://empills.blogspot.it/2011/09/dolore-toracico-basso-rischio-di-sca.html
Io sono a conoscenza di uno studio di validazione per entrambe gli score -> Aldous e colleghi (Am Heart J 2012; 164: 516) con confronto rispetto al protocollo dello studio ASPECT (Tn alta sensibilità negativa a t0 e dopo 2 ore, TIMI = 0 a due, no alterazioni ECG). Mantengono una buona sensibilità ma la specificità dello score di Vancouver si riduce in modo eccessivo, limitandone l’utilità. Popolazione di studio a rischio più elevato (incidenza di IMA del 24%), in particolare molti coronaropatici noti, dislipidemici e tabagisti.
Concordo con te che la North America Chest Pain Rule dovrebbe avere un maggiore impiego nella pratica clinica.
Grazie per averlo segnalato! Non ne ero a conoscenza (non si smette mai di imparare) Lo ho appena rintracciato e letto.
Per quanto riguarda la Noth American Chest Pain Rule ricordo che al momento della pubblicazione furono mosse alcune critiche sulla sua riproducibilità inerenti alla definizione di dolore tipico verso atipico per la possibile variabilità di utilizzo di questo criterio fra i medici. Penso sia una critica eccessiva. Giustamente invece bisogna tenere conto che ai cinque criteri applicati ne andrebbe aggiunto un sesto: l’esclusione dei pazienti non attendibili poiché erano una quota non trascurabile di quelli rimossi dalla valutazione.
bellissimo post!
non per fare pubblicità al nostro blog, ma per rinforzare ancora l’idea che forse, spesso, il test da sforzo in particolare, lo facciamo più per noi stessi che per il bene del pazienet, vi segnalo un nostro vecchio post, ovviamente sul LR del test ergometrico…con queste performance, il test, come hai detto anche tu, è inutile e potenzialmente dannoso….
http://www.alifeatrisk.com/2012/05/how-lr-works-why-any-test-is.html
Ilenia,
grazie del tuo commento.
Questo tipo di pubblicità non solo è ammessa, ma assai gradita!
Grazie Ilenia, per l’apprezzamento! Sono molto contento che ti sia piaciuto soprattutto perché sono un grande fan del vostro blog che seguo assiduamente. In effetti avevo inizialmente l’intenzione di riportare al termine del post tutti i possibili riferimenti FOAM sull’argomento e il vostro post sul test da sforzo era ovviamente nell’elenco. Ci sono poche cose dell’emergenza che FOAM non abbia affrontato, in maniera brillante.