Dopamina nello shock settico? Meglio di no, forse

Ognuno di noi è affezionato ad alcuni farmaci , soprattutto se non è più tanto giovane. Certo legge si aggiorna ma a volte è difficile staccarsi da terapie e procedure che nel corso degli anni ci hanno dato tanta soddisfazione. Così l’altra mattina abbiamo discusso del perché ad un paziente con sospetto shock settico fosse stato impostato in terapia la dopamina anziché la più frequentemente utilizzata noradrenalina.

Il collega che aveva fatto questa scelta aveva finito il turno e non poteva ribattere alle obiezioni; ne è comunque scaturita un’interessante discussione. – Non avrà pensato che il malato fosse realmente settico, in fondo i lattati non sono così elevati- sosteneva Cristina, – Ho letto che ultimamente sono usciti dei lavori che la riabilitano; in fondo non sembra così sbagliato usarla- ribatteva un altro collega. Chi ha ragione? Sta per uscire, nel numero di marzo di Critical Care Medicine, una meta-analisi che ha affrontato questo argomento Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis

Obiettivo di questo studio è stato valutare  in pazienti con shock settico l’ outcome mortalità e gli eventuali eventi avversi dei due farmaci: dopamina e noradrenalina

Sono stai analizzati i principali database medici sino al giugno 2011. Sono stati trovati 498 studi e di questi ne sono stati considerati eligibili 5 studi osservazionali e 6 randomizzati per complessivi 2.768 pazienti.
Quali sono stati i risultati?
Negli studi osservazionali ,caratterizzati da una significativa eterogeinicità,  non sono state trovate differenze significative nella mortalità dei due gruppi. Un ulteriore analisi ha condotto però all’esclusione di un trial  rendendo il gruppo più omogeneo , l’analisi successiva evidenziava un aumentato rischio di morte nei pazienti cui era stata somministrata la dopamina. Ad analoghe conclusioni si arrivava analizzando il gruppo degli studi randomizzati in cui  non fu trovata nessuna eterogeinicità o pubblication bias.
In due studi è stata valutata l’incidenza di aritmie. Gli autori concludevano che nei pazienti con shock settico  il trattamento con  dopamina  era associato ad una maggiore mortalità e a una più alta incidenza di aritmie.

A conclusioni simili era giunta anche una revisione sistematica di studi randomizzati pubblicata su Journal of Intensive Care Medicine nel marzo dello scorso anno,  questo lavoro prendeva in considerazione pazienti con shock di diversa natura anche se prevalentemente correlato alla sepsi. Un analisi del sottogruppo di pazienti con shock settico del trial che metteva a confronto dopamina  e noradrenalina nello shock pubblicato sul NEJM nel 2010 confermava questa tendenza: maggiore mortalità a 28 giorni e maggiori aritmie nel gruppo dopamina, anche se la mortalità era sovrapponibile se si consideravano i pazienti con shock nel loro complesso.
Tutto chiaro allora, niente più dopamina nella sepsi? Non so.
Nel marzo 2011 su Critical Care veniva pubblicata un’altra meta-analisi Dopamine versus norepinephrine in septic shock: a meta-analysis questi i risultati :
– nessuna differenza nella mortalità a 28 giorni tra i due gruppi
I pazienti trattati con dopamina avevano
– migliore frazione di eiezione ventricolare destra,
– più bassa concentrazione di lattati
– minori resistenze vascolari con un trend verso un migliore indice cardiaco
– un maggior numero di aritmie ed una frequenza cardiaca di base più elevata
Gli autori concludevano che non si poteva stabilire se un trattamento fosse da preferire e che la scelta della terapia andrebbe individualizzata.

Come era più semplice quando per fare bene il medico era sufficiente seguire i saggi consigli del proprio maestro…