Dorsalgia Portami via

Mario

Mario ci sta antipatico perchè è appena tornato dalle vacanze e ha pensato bene, sceso dall’aereo di venire subito in Pronto. Come se fosse giusto che almeno le interrompesse prima le sue ferie.

Mario ci sta antipatico perchè nonostante sia di un altra Azienda Sanitaria Locale ha pensato di scegliere noi. Come se i malati non fossero di tutti ma solo specifici di qualcuno.

Mario ci sta antipatico perchè ci porta sintomi differenti e poco correlati e ci fa capire poco.

Mario ci sta antipatico perchè ci porta domande, problemi e questioni che pongono il dubbio di riuscire a dare una risposta.

Mario ed i suoi disturbi

Dolore dorsale.

Raucedine.

Immagine a ragnatela nella visione centrale dell’occhio sinistro.

A/Ipostenia arti inferiori.

Elencati così i sintomi di Mario non mi dicono nulla se non pura irritazione. Sto cedendo al pensiero facile ed ad imputarli tutti alla semplice necessità di dover rientrare al lavoro.

Decido però di batarrare la mia diffidenza con due regali: analisi laboratoristiche ed una indagine ecografica bedside, richieste ed eseguite entrambe senza un grossolano sospetto clinico.

E per una volta l’ecografo non mi illumina, mentre gli esami mi inducono a riflettere ed a cercare.

Mario l’antipatico malato di non so cosa

Mario sarà anche antipatico ma è un antipatico che ha qualcosa e noi dobbiamo scoprire cosa.

Ed ho imparato, a mie spese, che quando non capisci molto e ci sono loro – la schiena e/o gli arti inferiori – devi pensare a loro due: l’aorta ed il midollo. E nel caso del midollo la RM può essere un utile alleata.

Ed io mi domando due cose:

1. come mai ad una persona sana compare un ascesso epidurale
2. come si gestisce?

Come mai mario hai un ascesso epidurale?

La maggioranza degli ascessi epidurali sono secondari alla diffusione da una struttura muscoloscheletrica infetta più o meno vicina (osteomielite vertebrale, discite, ascesso dello psoas / retrofaringeo / perirenale). Altre possibilità sono la diffusione iatrogena secondaria a procedura o quella ematogena (infezione delle vie urinarie / respiratorie / cute e tessuti molli. In una certa percentuale di casi (anche elevata – 30/40 %), tuttavia, l’ascesso epidurale rimarrà criptogenico.

Gli ascessi epidurali del midollo spinale sono dieci volte più communi rispetto a quelli encefalici; la maggior parte degli ascessi si verificano a livello dorsale, a seguire lombari e cervicali.

Esistono dei fattori di rischio?

Cosa rischi Mario?

La patologia è tempo dipendente. Mario rischia un danno permanente al midollo spinale tramite non solo il meccanismo della compressione diretta ma anche della flogosi locale: i ritardi in diagnosi e terapia corrispondono a outcome disabilitanti per questi pazienti.

La diagnosi

Il Laboratorio: Gli indici di flogosi possono essere utili nel differenziare i dolori muscolo scheletrici da processi più importanti. Un valore di PCR normale esclude praticamente con certezza un ascesso epidurale.

La puntura Lombare: La rachicentesi è controindicata in paziente con sospeso ascesso extradurale spinale, a casa del rischio di diffusione batterica nello spazio subaracnoideo.

La Risonanza Magnetica con contrasto è il test di scelta con una sensibilità e specificità > del 90%, con identificazione anche dei processi attigui di osteomielite vertebrale e/o discite.

La TC con mdc è una alternativa in assenza di RM, con minor sensibilità sugli ascessi epidurali ma con buona accuratezza su modifiche reattive ossee.

Antibioticoterapia

Solitamente le infezioni sono monomicrobiche senza coinvolgimento di anaerobi.

L’emodinamica instabile ed il danno neurologico sono le indicazioni ad inizio di atbterapia immediata. La terapia empirica si basa sulla più probabile eziologia dell’ascesso: vancomicina / linezolid +/- copertura con penicillina / cefalosporina per organismi gram negativi ed anaerobi a seconda del paziente. L’uso dell’antibiotico a dosaggi “meningei” deve essere considerato nel caso di ascessi che non drenati.

La Default Therapy

In informatica, condizione operativa automaticamente selezionata da un programma o da un sistema informatico in mancanza di una istruzione specifica da parte dell’operatore.
Treccani

La chirurgia (decompressione chirurgica con laminetomia e drenaggio dell’ascesso) deve essere considerata come la “default” therapy, con una gestione non operatoria solo riservata a pazienti attentamente selezionati.

Uno stato neurologico integro ed un coinvolgimento panspinale possono favore un approccio più conservativo. Così come una deficit neurologico presente da oltre 48 ore rende improbabile il recupero neurologico.

Ua possibile alternativa “mini-invasiva” – antibioticoterpia + drenaggio TC guidato – può essere indicato in paziente con drenaggi subdurali posteriori / senza deficit neurologici / ad alto rischio chirurgico e da considerare per quelli che non rispondono alla sola atbterapia.

La sola atbterapia può essere considerato per i pazienti con una prolungata durata dei sintomi.

Quale è il reale problema?

Il reale problema è il seguente:

• La altissima incidenza di lombalgia
• La bassissima incidenza di ascesso epidurale
• La scarsissima accuratezza della triade classica: febbre / dolore dorsale / deficit neurologico

Ecco pertanto che la nostra capacità deve essere quella di sempre: capire quali sono le lombalgie sospette, guidate dalla storia clinica, dai fattori di rischio, dall’ecografia e, nel caso li ritieniamo necessari, dagli esami ematochimici. Dal nostro senso clinico. E quando qualcosa non torna, cercare la chiave per collegare tutto.

Biblografia

1. Alerhand S et al. “The time-sensitive challenge of diagnosing spinal epidural abscess in the emergency department”. Intern Emerg Med. 2017 Dec;12(8):1179-1183