Lo sappiamo bene, in pronto soccorso non vediamo solo pazienti gravi.
Anzi, la maggioranza degli accessi sono dovuti, che ci piaccia o no, a patologie non preoccupanti e a volte banali.
Come dice il mio amico Ciro, il nostro lavoro non è tanto diverso, nella maggior parte dei casi, da quello del medico di famiglia.
In più abbiamo a disposizione un po’ di diagnostica.
Non è infrequente quindi incrociare pazienti con disturbi urinari, che, proprio in virtù, della maggior ricchezza di risorse diagnostiche preferiscono venire in pronto soccorso che recarsi dal proprio medico curante.
Sono convinto che molti di voi sorrideranno, dicendo tra sé e sé: ” non vorrà fare un post sulla cistite?”
I problemi banali si incontrano frequentemente e si dovrebbero risolvere facilmente. Non sempre è così.
Per me una buona occasione per un ripasso e per rispondere ad alcune domande come:
- E’ necessario eseguire esami di laboratorio in DEA?
- Quale terapia empirica prescrivere e per quanto tempo?
- La paziente, anzichè la cistite, ha invece una pielonefrite non complicata?
Come faccio spesso sono andato a vedere cosa ho trovato su Dynamed Plus, uno dei più affidabili EBM point of care summaries.
Questo il titolo della revisione aggiornata a marzo 2017 prodotta in collaborazione con l’ ACP – American College of Physicians
Uncomplicated urinary tract infection (UTI) (pyelonephritis and cystitis)
Definizione
L’infezione delle vie urinarie non complicata – UTI che comprende la cistite e la pielonefrite acuta è definita come quella patologià che colpisce donne sane non in stato di gravidanza in età pre-menopausale in assenza di anormalità delle vie urinarie.
E’ nella stragrande maggioranza dei casi conseguente a un’infezione batterica, in genere causata da Escherichia coli.
Fattori di rischio
Sono in genere rappresentati da:
- rapporto sessuale
- uso di spermicidi
- nuovo partner sessuale
- anamnesi di UTI in una parente di primo grado
Diagnosi
La diagnosi di cistite in genere si basa sulla sola raccolta anamnestica.
Una paziente con stranguria, pollachiuria e la mancanza di secrezioni vaginali depongono fortemente per una cistite acuta.
In questi casi ulteriori test come l’esame urine e l’urocoltura non sono necessari.
La diagnosi di pielonefrite acuta non complicata invece richiede invece l’esecuzione di alcuni accertamenti.
Essa infatti si può presentare con:
- febbre, brividi, dolore lombare, nausea o vomito
- sintomi di cistite acuta possono essere presenti o mancare
In questi casi l’esecuzione dell’esame urine e l’urocoltura sono raccomandati, in quanto in grado di confermare la diagnosi e guidare la terapia – forte raccomandazione secondo Dynamed
Esami di Imaging non sono indispensabili se vi è una risposta clinica alla terapia entro 72 ore
Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale è bene includere l’uretrite, la vulvovaginite e la cistite interstiziale
Trattamento
Agenti di prima scelta nel trattamento della cistite acuta in pazienti con funzione renale normale sono – forte raccomandazione Dynamed :
- Nitrofurantoina 100 mg due volte al dì per 5 giorni
- Trimetoprim-sulfametossazolo 1 cp da 160/800 mg due volte al dì per 3 giorni
- Fosfomicina 3 g in un unica dose
- Pivmecillinam 400 mg 1 cp due volte al dì per 3-7 giorni
I chinolonici non sono più considerati tra i farmaci di prima scelta nel trattamento della cistite acuta non complicata
Per il trattamento della pielonefrite acuta non complicata queste le indiczioni terapeutiche
- Chinolonici
- Ciprofloxacina 500 mg 1 cp due volte al dì per os per 7 giorni
- Levofloxacina 750 mg 1 cp al dì per 5 giorni
- Nei pazienti sensibili in base all’antibiogramma:
- Trimetoprim-sulfametossazolo 160 mg/800 mg 1 cp due volte al dì per 14 giorni
I revisori di Dynamed consigliano di associare al trattamento antibiotico nelle prime 48 ore analgesici urinari come la Fenazopiridina, per quanto mi consta non disponibile in Italia, ma reperibile sul web, mentre non viene supportato l’uso, proposto da alcuni, di prodotti a base di mirtillo rosso
Considerazioni personali
Non credo che questa breve sintesi possa cambiare radicalmente il nostro modo di approcciare e gestire i pazienti con infezione non complicata delle vie urinarie, ma è innegabile il pregio di sottolineare alcuni punti fermi cui sarebbe bene attenersi.
Mi riferisco in particolare a:
- la non necessità di procedure in modo routinario alla richiesta di esame urina ed urocoltura nelle pazienti con sospetta cistite acuta non complicata
- nell’evitare di somministrare in questi casi i chinolonici come antibiotici di prima linea nel trattamento empirico.
Qualche dubbio mi sovviene invece quando viene proposto di attendere la risposta alla terapia empirica prima di procedere ad eventuali indagini di imaging nelle pazienti con pielonefrite acuta non complicata.
Un ecografia, pur con tutte le sue limitazioni, anche bedside può darci informazioni preziosissime.
Credo sia esperienza comune una rapida e preoccupante evoluzione di un quadro pielitico verso una sepsi nell’arco di poche ore.
Come sempre in attesa delle vostre opinioni ed esperienze.
Grazie Carlo per il bellissimo post (come al solito!). Una domanda: che ne pensi dell’utilizzo routinario dello stick urine su urine spot?
Federico,
grazie del feedback positivo.
Venendo alla tua domanda credo che nei casi tipici di cistite acuta non complicata sia corretto seguire le indicazioni di Dynamed , nei casi dubbi o nel sospetto di PNA dipende dalle risorse a disposizione.
L’esame urine completo fornisce più informazioni, in sua assenza per iniziare penso ci si possa “accontentare” dello stick urinario.
Ottimo post carlo
Io in PS per le cistiti non complicate, se l’eco mi scongiura altre cose, faccio stick urine e di solito davo i chinolonici senza fare esami del sangue
Grazie a te ho imparato che non si danno in prima battuta
Grazie come sempre
Davide,
grazie per avere condiviso la tua esperienza.
Ottimo post, come al solito!
Sulle pielonefriti d’accordissimo con te sull’utilizzo di un’ecografia bedside allo scopo di escludere forme ostruttive (non infrequenti) o complicanze (es. ascessi) che possono modificare l’iter diagnostico-terapeutico (imaging di II livello, terapia antibiotica ed approccio chirurgico).
grazie per il post e il warning sui chinoloni visto l’aumento delle resistenze..
io nelle cistiti non complicate ma ricorrenti o recidivanti consiglio ai pazienti la coltura in regime ambulatoriale e terapia empirica successiva.
Per le pielonefriti anche io condivido e uso sempre l’ecografo, se febbrili o con quadro clinico sospetto, anche se non ancora settiche, uso antibiotico ev e se posso li trattengo 12-24 ore. Per il mirtillo rosso io ne conoscevo l’uso preventivo e soprattutto nelle donne di sierogruppo 0.
grazie ancora!
Brunella,
grazie a te per avere condiviso il tuo punto di vista.
Io lavoro in un punto di primo intervento, pertanto, l’utilizzo di es. urine e urocoltura non è fattibile. Abbiamo gli stick urinari che, per quanto non specifici, possono comunque dare una indicazione di massima. Solitamente, nel sospetto anamnestico e clinico, di cistiti, consiglio integratori e FANS, oltre che dieta e terapia idropinica, in attesa di urocoltura per evitare l’utilizzo di antibiotici a largo spettro che non siano risolutivi. Che ne pensate?
Vickingo,
grazie del tuo commento.
Provo a risponderti.
Certo a volte le infezioni batteriche possono essere superate anche senza antibiotici, ma non è la regola.
Personalmente credo che i suggerimenti che vengono dalla letteratura, come quelli menzionati nel post, siano da preferire.
Un saluto.
Gent.mo Carlo, questo topic e’ fermo al 2017. Peccato. Importantissimo sapere cosa aspettarsi al PS. Come e’ cambiato il Suo approccio in questi 4 anni? Noi malati di IVU croniche non vediamo grandi novita’ terapeutiche, a parte l’uscita di tanti integratori, non risolutivi. Le pur giuste restrizioni sui chinoloni vi hanno privato di una risorsa importante.
Grazie del vs. prezioso lavoro.
Ciao Francesca, grazie del tuo commento. In linea di massima non credo ci siamo grandi cambiamenti nell’approccio alla infezione delle basse vie urinarie. Mi riprometto di verificare ed eventualmente aggiornare il post. Un caro saluto.