Dottore, ho preso per sbaglio due compresse di anticoagulante (NAO)

…o mi sono dimenticato di assumerla….

o non mi ricordo se l’ho presa oppure no.

E poi la famigerata domanda:

“Dottore, cosa devo fare?”

Queste scenette, di regola, avvengono in pronto soccorso, o direttamente al triage,

ma non dovrebbero avvenire, perchè i pazienti in terapia con i  nuovi anticoagulanti (DOAC, inibitori diretti dei fattori della coagulazione) dovrebbero essere stati istruiti bene in eventualità simili.

Non dovrebbe succedere, ma invece succede.

L’avvento dei DOAC (gli inibitori diretti della anticoagulazione, il cui uso nella cardioversione elettrica è stato discusso in un altro post) sta di fatto soppiantando il vecchio dicumarolico, ma la rapidità di questo cambio può creare qualche imbarazzo per situazioni non sempre note.

Se si presenta un paziente in terapia con dicumarolico e ci pone una qualsiasi delle domande soprastanti, sappiamo esattamente come comportarci. Valutiamo l’INR attuale per verificare il livello di partenza, tranquillizziamo il paziente se l’INR è nel range, e lo invitiamo ad aggiustare la posologia del farmaco fino al successivo prelievo.

Se il paziente è in terapia con un DOAC, sappiamo sempre cosa rispondere? quando un paziente è giunto nel PS dove lavoro chiedendomi come doveva comportarsi avendo assundo due compresse di apixaban per errore, la risposta non è stata immediata. Ha richiesto una ricerca per documentarmi con una discreta perdita di tempo perché queste informazioni in apparenza banali non sono facilmente accessibili.

Questa “pillola” di empills vuole sintetizzare le risposte alle domande con cui abbiamo aperto il post, per facilitare il compito al medico di pronto soccorso e per rendere più rapida la gestione di questi pazienti smesmorati.

Per chi volesse approfondire, consiglio la Practical Guide della European Heart Rhythm Association (EHRA, cha ha creato lo score sintomatologico per la fibrillazione atriale), pubblicate sull’European Heart Journal l’anno scorso. Affrontano tutti le possibili situazioni che si possono osservare con questi farmaci: dalla sospensione per interventi o procedure in elezione o in urgenza, alla gestione di emorragie, stroke ischemici o stroke emorragici, giusto per citare qualche esempio.

DOSE DIMENTICATA:

il paziente riferisce di aver dimenticato l’assunzione del suo farmaco. Come regola generale, si raccomanda l’assunzione del farmaco entro il 50% dell’emivita del farmaco stesso.

• entro le 6 ore dall’assunzione dimenticata, in caso di farmaci con doppia somministrazione giornaliera. (dabigatran e apixaban).
• entro le 12 ore dall’assunzione dimenticata, in caso di farmaci in monosomministrazione giornaliera. (rivaroxaban, edoxaban).

per poi riprendere la assunzione regolare.

Se il paziente si accorge della mancata assunzione ma è stato superata la soglia limite, si raccomanda di non assumere il DOAC, per poi riprendere regolarmente alla successiva assunzione prevista….

…a meno che non sussista un elevato rischio trombotico (CHAD-VASC2 maggiore o uguale a 3) e non sussista un elevato rischio emorragico:

in questo caso si raccomanda al paziente di assumere comunque la dose dimenticata, indipendentemente dal tempo trascorso. Dovrà poi riprendere la terapia alla successiva dose prevista.

(Su questo particolare punto, la guida pratica si presenta poco pratica perché non fornisce tutte le indicazioni possibili: per esempio, se il paziente si rende conto della mancata assunzione molte ore dopo, e quindi in prossimità dell’assunzione della dose successiva prevista. In questo caso credo che valga in caro vecchio buon senso, ossia consigliare al paziente di attendere ed assumere la prima dose prevista).

DOSE DOPPIA:

Il paziente riferisce di aver assunto per sbaglio due compresse dell’anticoagulante diretto. Il comportamento dovrà variare a seconda dell’emivita del farmaco.

• per farmaci con doppia somministrazione giornaliera (apixaban, dabigatran) il paziente deve saltare la dose successiva. Deve riprendere poi con l’assunzione regolare a 24 ore dalla dose doppia;
• per farmaci in monosomministrazione giornaliera (rivaroxaban, edoxaban) il paziente non deve fare nulla. Assumerà la regolare dose successiva il giorno dopo.

ASSUNZIONE INCERTA:

Se il paziente non è certo dell’assunzione, i timori sono due

assumere una nuova compressa (che porterebbe ad una dose doppia, se avesse effettivamente assunto il farmaco)?

oppure non assumerla (che comporterebbe una mancata assunzione se si fosse realmente dimenticato)?

La risposta deve variare a seconda dell’emivita del farmaco:

• per farmaci con doppia somministrazione giornaliera (apixaban, dabigatran) il paziente non deve assumere nessuna dose integrativa. Deve poi riprendere l’assunzione regolare 12 ore dopo l’assunzione incerta;
• per farmaci in monosomministrazione giornaliera (rivaroxaban, edoxaban) la risposta varia a seconda del rischio trombotico.
  • se il rischio è elevato (CHAD-VASC2 superiore o uguale a 3), si invita il paziente ad assumere una nuova compressa. Poi deve riprendere il giorno dopo con l’assunzione regolare;
  • se il rischio non è elevato (CHAD-VASC2 minore o uguale a 2), il paziente non deve fare nulla. Riprenderà la regolare terapia il giorno successivo.

Come considerazione personale, credo che ci sia una grande differenza tra il paziente che assume terapia anticoagulante cronicamente ed il paziente in attesa di una procedura di cardioversione elettrica.

Se nel primo caso parliamo di una terapia cronica, nel secondo un errore di assunzione può compromettere l’effettiva azione antitrombotica del farmaco. Si deve indicare in modo dettagliato questo aspetto, invitando il paziente a comunicare la non completa aderenza alla terapia a chi dovrà effettuare la cardioversione, perché probabilmente dovrà essere preceduta da una ecocardiofia transesofagea.

E in questo ritrovo il maggiore limite di questa nuova classe di farmaci:

hanno azione rapida e prevedibile, senza dover fare aggiustamenti posologici su ogni singolo paziente, ma una volta esaurita la loro emivita portano ad una normalizzazione della funzionalità coagulativa.

Se questo costituisce un grandissimo vantaggio in caso di emorragie o per procedure invasive urgenti, può diventare pericoloso se il paziente non presenta aderenza assoluta e precisa alla terapia.

Quindi anche i DOAC possono essere problematici, ma in generale sembrano (come abbiamo visto in un altro post) essere superiori ai dicumarolici per efficacia e sicurezza. E’ indubbio però che non tutti gli aspetti siano stati esplorati con attenzione. L’assunzione errata o irregolare è una di queste, ma come disse Mae West,

“tra due mali, scelgo sempre quello che non ho mai provato prima”.