18
Feb
2020
13
May_I

Dottore, ho sospeso il cortisone…

Domande al pensionato…

Anche se sono pensionato capita di essere interpellato su qualche problema clinico da amici o conoscenti.

” Tu che hai lavorato tanti anni in pronto soccorso… Basandoti sulla tua esperienza…” e cosi via.

A dispetto della foto, ammetto che la cosa non mi infastidisce, anzi…

La domanda

Il quesito che mi è stato posto è solo apparentemmente banale.

Un uomo di circa 50 anni in buone condizioni di salute a cui era stato prescritto del cortisone ( betametasone) per ua lombalgia persistente ha deciso di continuarlo per 3 settimane e poi di sospenderlo autonomamente.

Dopo 5 giorni di sospensione si presenta per una valutazione specialistica, qual è l’atteggiamento corretto da mantenere?

Dobbiamo consigliare di riprendere la terapia, magari seguendo uno dei regimi a scalare o possiamo considerare sicura la sospensione?

Cosa dice la letteratura

Come mia abitudine ho dato uno sguardo su pubmed e embase e ho consultato i soliti EBM point of care summaries

UpToDate

Bene la prima cosa che ci dice UpToDate che di evidenze c’è ne sono poche…

“There is a paucity of clinical evidence to support any particular regimen of glucocorticoid tapering.

Published, controlled, trial-derived data do not specifically address the issue of weaning patients from long-term moderate or high-dose glucocorticoids in chronic rheumatic or other inflammatory disorders.”

Gli studi

Revisione sistematica del 2013link che preso in esame la terapia scalare degli steroidi in pazienti con artrite reumatoide

In questa revisione, sono stati analizzati 6 studi randomizzati, di cui 4 a lungo termine

Dai risultati è emerso che la terapia scalare é risultata più efficace nei pazienti in trattamento steroideo da meno tempo (meno di due anni) rispetto a quelli di più lunga durata (6.3-9.3 anni di malattia).

In un’ altra revisione del 2002link su 9 trial controllati che mettevano a confronto diversi regimi di terapia scalare in pazienti con asma, BPCO non è stata trovata alcuna differenza nelle riesacerbazioni di malattia a seconda che lo steroide fosse stato sospeso improvvisamente, in modo lento o graduale.

Un trial su 46 bambini con sindrome nefrosica trattati con steroide e sottoposti a diverse terapie scalari evidenziò . un maggior numero di recidive nei pazienti che avevavo adottato la terapia scalare più rapida

Revisione sisitematica del 2018

In questa revisione non menzionata su UpToDate sono stati analizzati due studi che hanno, ancora una volta, valutato pazienti con artrite reumatoide mettendo a confronto diversi regimi di terapia scalare. link

Queste le conclusioni

“There is no high-level evidence to guide tapering until discontinuation after extended courses of medium- to high-dose treatment regimens, as current guidelines rely heavily on expert opinion and small case series with a trial-and-error approach”

Dynamed plus

Dynamed non affronta l’argomento direttamente, se non a proposito dell’asma, dove viene sottolineato che non è necessaria nessuna terapia scalare se la terapia steroidea ha una durata inferiore a 10 giorni – link ,

Quando parla di prednisone leggiamo questo

“adrenocortical insufficiency may result from rapid withdrawal of corticosteroid and may persist for up to 12 months after discontinuation; to minimize risk, gradual dose reduction is recommended; reinstitution may be warranted during periods of stress”

Cochrane library

Non ho trovato nulla nessuna revisione Cochrane sull’argomento

Allora che fare?

che fare

Cosa consiglia UpToDate

Per trattamenti della durata sino a tre settimane, anche ad alte dosi, non è necessario procedere ad alcuna terapia scalare

Nei pazienti cosiddetti fragili, in quelli gravemente malati e in quelli in cui la durata della terapia è superiore bisogna però essere più cauti.

Gli schemi di terapia scalare proposti si basano sull’esperienza degli autori

Fattori da prendere in considerazione
  • età
  • malattie concomitanti
  • severità della malattia e probabilità di riacutizzazione
  • fattori psicologici
  • durata di precedenti trattamenti steroidei

La malattia deve essere sufficientemente stabile in modo che la terapia scalare sia appropriata.

Schemi di terapia scalare non devono essere applicati a trattamenti “pulse” come nell’asma

La soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (IIS) si sviluppa raramente per dosi di prednisone inferiori a 5 mg/die.

I regimi basati sul dosaggio ripetuto del cortisolo mattutino sono troppo costosi per cui, all’uopo, gli endpoint considerati sono i segni e i sintomi del paziente

Obiettivo è rappresentato da un lato quello di prevenire la riacutizzazione della malattia di base, dall’altro la soppressione dell’asse IIS

Terapia scalare proposta a seconda delle dosi

Lo schema si riferisce all’uso di prednisone

per dosi superiori a 40 mg/die ridurre di 5-10 mg ogni 1-2 settimane

per dosi tra 20 e 40 mg/die ridurre di 5 mg ogni 1-2 settimane

per dosi tra 10 e 20 mg/die ridurre di 2.5 mg ogni 2-3 settimane

per dosi tra 5 e 10 mg/die ridurre di 1 mg ogni 2-4 settimane

per dosi inferiori a 5 mg ridurre di 0,5 mg ogni 2-4 settimane

Flare up o withdrawal?

Lo schema di cui sopra in genere è in grado di prevenire sintomi da sospensione.

In alcuni pazienti affetti da patologia reumatica però può risultare difficile differenziare i disturbi legati alla riduzione posologica rispetto a quelli di una recrudescenza della malattia.

In quesi casi gli autori consigliano, in presenza di sintomi lievi, di trattare i pazienti per 7-10 giorni con FANS o altri analgesici.

I sintomi si attenuano

La regressione della sintomatologia in questo periodo di tempo suggerisce che la riduzione del dosaggio dello steroide ne sia responsabile.

In questi casi, gli autori propongono di incrementare la possologia dello steroide del 10- 15% e di manetenerla per 2-4 settimane.

Una volta risolta la sintomatologia si può nuovamente provare a ridurre il dosaggio seguendo il precedente schema ma utilizzando tempi più lunghi 2-4 settimane invece di 1-2)

I sintomi non si attenuano

Se la sintomatologia non si attenua dopo questi modesti aumenti del dosaggio gli autori consigliano di raddoppiare il dosaggio del prednisone.

In questi casi si può poi provare a ripristinare la terapia scalare utilizzando tempi più lunghi ( una volta al mese) e riduzioni posologiche minori ( meta di quelle considerate nello schema)

In caso di importante recrudescenza

In condizioni di flare-up importanti come recidive acute di una nefrite lupica, emolisi severa, vasculite o polimiosite) è indispensabile ritornare alla posologia inziale.

Terapia scalare a giorni alterni

Anche per questo tipo di trattamento a scalare non ci sono evidenze

L’approccio proposto è quello di somministrare l’intera dose a giorni alterni.

Raggiunta la dose di 20-30 mg di prednisone la dose viene ridotta di 5 mg ogni 1-2 settimane il secondo giorno, sino a raggiungere 30 mg alternati a 10 mg

A questo punto si riduce di 2.5 mg ogni 1..2 settimane sino ad arrivare a 0 il secondo giorno.

Raggiunto questo punto si utilizza lo schema di terapia scalare dello schema giornaliero.

Questo schema, pur essendo efficace per molti pazienti con patologia reumatica, non è tollerato da tutti

Altri schemi di terapia scalare a di alterni

Sono stati pubblicati altri schemi di terapia scalare a giorni alterni,- link uno presupponeva il periodico dosaggio del cortisolo prima di modificare la terapia – link

Nessuno dei due ha però riscosso molto successo nella pratica clinica

Quando sospendere il cortisone

Hand-Final-Off-Stop-Finger-Containing

Si è autorizzati a sospendere lo steroide quando il suo utilizzo, dopo un adeguato periodo di terapia, ha ottenuto i risultati attesi o, all’opposto, é stato inefficace

E’ necessario sospendere immediatamente o rapidamente ridurre il dosaggio in condizioni quali la psicosi acuta indotta d agli steroidi e la cheratite ulcerativa erpetica.

Considerazioni personali

Rimaniamo sempre un pò colpiti quando scopriamo che pratiche quotidiane che riteniamo consolidate come quella del post di oggi, si fondano su scarse evidenze scientifiche.

Il secondo aspetto che mi ha un po’ sorpreso è la durata della terapia steroidea per cui non è suggerita la terapia scalare.

Sospendere il trattamento dopo 3 settimane di steroidi anche ad alte dosi era un dato a me del tutto nuovo. Mi fermavo a 7-10 giorni

Bisogna poi prendere in esame le diverse patologie che vengono trattate con terapia cortisonica e tenere a mente che pur essendo importanti le regole generali dobbiamo sempre essere in grado di adattarle al singolo paziente.

E voi come vi comportate?

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