domenica 25 Settembre 2022

Dottore mi bruciano le mani…

Il nostro lavoro è pieno di trabocchetti. Le cose a volte non sono quello che sembrano e talvolta, non per ignoranza ma per stanchezza e difetto di concentrazione, commettiamo errori evitabili.
Il caso clinico di oggi è capitato alcuni giorni fa ad una mia collega.
Due giovani operai sono venuti in pronto soccorso a causa di dolori e lesioni cutanee alle mani.”.. ieri siamo andati in un altro pronto soccorso, ci hanno dato una pomata ma stiamo sempre peggio…”

Fabio e Arturo sono due lavoratori che utilizzano acidi per detergere i pavimenti
Sanno che devono fare il loro lavoro con cura seguendo scrupolesamente le misure di protezione ma a volte,per la fretta, si passa sopra a queste raccomndazioni
“Era tardi così non ci siamo cambiati i guanti”
Dopo un po’ le mani hanno cominciato a bruciare ed erano lievemente arrossate cosi siamo andati al pronto soccorso.

Ci hanno visitato e prescritto una pomata per le ustioni.
Sembrava andare meglio ma questa mattina il dolore è diventato molto forte così abbiamo deciso di venire qui

Fabio è quello che presenta lesioni più evidenti Obiettivamente la mano si presente edematosa e calda ed è presente un piccolo ematoma sununguale a livello del III e IV dito.

Il composto non ha un nome ma una sigla, a Daniela che sta visitando i pazienti viene un sospetto.
– un andamento del genere si vede nella tossicità da acido fluoridrico  meglio sentire il CAV, anche perché sono gli unici in grado di darci informazioni precise sul composto.

Il centro anti veleni conferma il sospetto. Il preparato usato da Fabio ed Arturo contiene acido fluoridrico anche altri composti acidi cui si deve la reazione eritematosa iniziale.

Viene eseguito il prelievo per il dosaggio della calcemia e applicato calcium gel localmente con quasi immediata risoluzione della sintomatologia dolorosa. I pazienti successivamente inviati ad una valutazione del chirurgo plastico.

La tossicità da acido fluoridrico è paradigmatica.

Uno dei casi che vengono menzionati ai corsi di tossicologia proprio per la sua presentazione ingannevole e che può esitare anche in lesioni molto gravi.

Approfittiamone per vederne i punti salienti

L’acido fluoridrico viene utilizzato per molteplici scopi tra cui nell’industria dei semiconduttori, della pulitura dei laterizi e della porcellana, per rimuovere la ruggine

La forma anidra è quella a maggiore concentrazione 70%,  mentre quella acquosa va dal 3 al 40%

L’esposizione può avvenire per via transdernica, inalatoria , gastroentestinale, oculare.

Una volta penetrato nei tessuti l’acido si dissocia in ioni idrogeno e ioni fluoro, questi ultimi sono fortemente avidi di calcio e magnesio cui si legano ed al cui effetto si deve la morte cellulare e la tossicità sistemica.

A livello cutaneo

la sintomatologia si caratterizza per la presenza di un intenso dolore nella sede di contatto la cui latenza dal momento dell’esposizione è tanto minore quanto maggiore è la concentrazione dell’acido fluoridrico

A fronte di un dolore piuttosto intenso le lesioni cutanee possono essere trascurabili o del tutto assenti  e i pazienti talora sottoposti a inutili consulti psichiatrici

Successivamente compaiono le lesioni di tipo eritematoso e poi ad un quadro di necrosi coagulativa

Se più del 2-3% della superficie corporea è interessata da elevate concentrazioni di acido fluoridrico ci si devono aspettare segni di tossicità sistemica.

A livello polmonare

la presentazione varia anche qui a seconda della concentrazione da forme lievi di irritazione delle vie aeree a lesioni ulcerative gravi della gola o delle vie aeree con conseguente grave iposssiemia e tossicità sistemica.

Assorbimento gastrointestinale

In genere è intenzionale, quasi sempre grave e spesso fatale.  la presentazione con vomito ed intenso dolore addominale.

A livello oculare

Anche esso è variabile da forme di cherato congiuntivite a una chemosi

Tossicità sistemica

La tossicità sistemica è legata allo sviluppo di una ipocalcemia, ipomagneseia ed in taluni casi a una iperpotassiemia ed al loro potenziale effetto sulla conduzione dello stimolo cardiaco con allungamento del QT, ma non si esclude si possa determinare anche un effetto tossico diretto sul miocardio.

Trattamento

Ovviamente bisogna utilizzare le misure generali secondo i protocolli ALS e di decontaminazione ed eseguire un elettrocardiogramma e una determinazione degli elettroliti ematici.

L’antidoto da utilizzare per le lesioni cutanee è il Calcium gel che, come detto in precedenza, determina nelle forme in cui il caustico è a bassa concentrazione un quasi immediato beneficio sintomatologico; se ciò non avviene bisogna considerare l’iniezione intradermica di calcio gluconato al 5% ad un dosaggio non superiore a 0,5 ml/cm2.

In caso di lesioni estese è preferibile usare la via intrarteriosa abitualmente attraverso l’arteria radiale o brachiale.Il protocollo abitualmente utilizzato è quello di aggiungere a 10 ml di calcio gluconato al 5 % 40 ml di soluzione glucosata o fisiologica allo 0,9% da infondere in 4 ore.In alternativa può essere considerato il blocco anestetico intravenoso secondo Bier infondendo 25 ml di calcio gluconato al 2,5%.

E’ importante tenere a mente che sia nella somministrazione intrarteriosa che in quella endovenosa secondo Bier non deve essere utilizzato calcio cloruro in quanto in grado di causare necrosi tissutale.

Nel caso il prodotto commerciale calcium gel non fosse disponibile nel nostro armadietto degli antidoti è possibile ottenerlo mescolando 25 ml di calcio gluconato al 10% a 75 ml di gel lubrificante sterile.

Questo può essere particolarmente utile nelle lesioni delle dita mettendo il composto cosi ottenuto all’interno di guanti in lattice. In mancanza di calcio gluconato può essere utilizzato idrossido di magnesio e alluminio (Maalox) e far immergere le dita cosi guantate in ghiaccio.

Nelle forme lievi di inalazione è possibile trattare i pazienti con un aerosol costituito da 4 ml di calcio gluconato al 2,5%

Nelle forme di ingestione è molto dibattuto se sottoporre il paziente a decontaminazione attraverso una sonda nasogastrica.
In generale se il sospetto è quello di una intossicazione severa, la decontaminazione, se pur a rischiosa, è in genere consigliata a meno che si sia di fronte ad un’ emesi importante.
Indicato inoltre somministrare soluzioni di calcio o magnesio per os

Nelle lesioni oculari bisogna seguire le regole generali di decontaminazione irrigando ogni occhio colpito con 1 litro di soluzione fisiologica allo 0,9%, soluzione di Ringer o acqua. Indispensabile comunque una successiva valutazione specialistica oftalmologica.

Nei casi di tossicità sistemica è necessario somministrare calcio gluconato e magnesio per via endovenosa. Nelle forme severe sarà spesso necessario infondere numerosi grammi di calcio, il magnesio somministrato al dosaggio di  4 grammi nell’arco di 20 minuti.
Nei casi in cui si sviluppi un danno renale l’emodialisi rappresenta un opzione terapeutica.
E’ inoltre importante trattare l’iperpotassiemia secondo i protocolli abituali.

Come questo caso clinico insegna, oltre al trattamento del dolore la cosa fondamentale da ricordare sempre è che una telefonata al Centro Anti Veleni non è mai tempo perso e parafrasando un vecchio spot televisivo… allunga la vita.

Per chi volesse approfondire

– Hydrofluoric acid and Fluorides in Godfrank’s manual of toxicologic emergencies

Hydrofluoric acid burns in emedicine-medscape

Nota

Non sono state raccolte le immagini delle lesioni cutanee di Fabio e Arturo così per l’conografia del post sono state usate immagini prese sul Web.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti