lunedì 24 Giugno 2024

Dove mettiamo le placche?

Il tema è da sempre dibattuto. Dove posizionare le placche nella cardioversione elettrica sincronizzata di una fibrillazione atriale o un flutter.

Ne avevamo già parlato in un precedente post e, a quel tempo, sembrava che la posizione antero-posteriore sembrava risultare più efficace rispetto a quello antero-laterale.

In medicina, come nella vita, le cose cambiano, quindi non ci stupiamo se è da poco uscito uno studio che ci dice proprio l’opposto.

Lo studio EPIC

E’ infatti stato recentemente pubblicato su Circulation uno studio randomizzato multicentrico. dal titolo Anterior–Lateral Versus Anterior–Posterior Electrode Position for Cardioverting Atrial Fibrillationlink vediamo cosa dice.

Metodi

Gli autori dello studio hanno considerato eligibili

  • pazienti di età ≥ 18 anni
  • in attesa di una cardioversione elettiva di una fibrillazione atriale
  • in trattamento anticoagulante appropriato o con un ecocardiogramma transesofageo negativo per la presenza di trombi

Pazienti randomizzati 1:1 rispetto alla posizione delle placche. Medici ovviamente non ciechi rispetto alla randomizzazione.

Per l’anestesia stato utilizzato propofol al dosaggio di 1 mg/kg con eventuali boli successivi di 20 mg se necessario

Nello studio sono stati utilizzati defibrilatori bifasici con livelli di energia crescente (100 J, 150 J, 200 J, 360 J)

Nessun antiartimico venne somministrato immediatamente prima o durante la procedura

Criteri di esclusione

  • aritmie diverse dalla fibrillazione atriale
  • emodinamicamente instabili
  • ipertiroidismo non in terapia
  • portatori di device impiantabili

Obiettivi

Gli autori dello studio EPIC (Electrode Position In Cardioverting Atrial Fibrillation) hanno considerato come outcome primario la quota di conversione a ritmo sinusale 1 minuto dopo il primo shock.

Obiettivi secondari il ripristino del ritmo sinusale dopo e sino ad un massimo di quattro scariche con livelli di energia crescente

Tra gli outcome di sicurezza troviamo:

  • aritmie
  • arrossamento cutaneo
  • dolore peri-procedurale

Gli autori hanno verificato inoltre l’efficacia della cardioversion alla dimissione, 2 ore dopo la cardioversione.

Posizione degli elettrodi

Antero-laterale

Quello anteriore nell’area parasternale destra sulla linea emiclaveare, quello laterale con la parte centrale sulla linea ascellare media.

Antero-posteriore

L’elettrodo anteriore nell’ area parasteranale sinistra a livello del precordio, quello posteriore nella regione sotto scapolare sinistra con il bordo mediale dell’elettrodo in contatto con la superficie laterale della colonna vertebrale.

In entrambe le posizioni l’asse lungo degli elettrodi è orientato in senso carnio-caudale

Risultati

Lo studio ha randomizzato 468 pazienti. L’obiettivo primario è stato ottennuto in 126 (54%) nella posiuzione antero-laterale e in 77 (33%) in quella antero-posteriore (risk difference, 22 percentage points [95% CI, 13–30]; P<0.001).

I pazienti dimessi in ritmo sinusale sono stati 216 (93%) nella posizione antero-latyerale e 200 (85%) in quello antero-posteriore (risk difference, 7 percentage points [95% CI, 2–12]).

Nella valutazione della sicuezza entrambi i gruppi hanno dimostrato la stessa performance.

Limitazioni

Gli stessi autori hanno considerato alcune limitazioni:

  • gli operatori non erano “ciechi” rispetto alla posizione degli elettrodi, anche se questo non dovrebbe avere influito sugli outcome
  • Sebbene quelle considerate rappresentino quelle maggiormente raccomandate in letteratura,esistono altre posizioni degli elettrodi (antero-posteriore destra o apice-anteriore) che potrebbero avere differenti risultati
  • La procedura di utilizzare livelli di energia crescenti a partire da 100J è arbitraria, livelli di energia differenti avrebbero potuto produrre risultati dissimili.
  • L’esclusione dei pazienti acuti o di quelli con device impianrtabile potrebbe avere influito sugli outcome

Conclusioni

Le conclusiiooni degli autori sono concordi con i risultati. Per la cardioversione elettiva di una fibrillazione atriale la posizuiione antero-laterale degli elettrodi risulta più efficae di quella antero-posteriore.

Considerazioni personali

Nella mia più recente pratica clinica , che ormai si è interrrotta da quasi tre anni, avevo sempre ottenuto grandi risultati dalla posizione antero posteriore destra, per cui ovviamente, sono rimasto deluso che non sia stata considerata nello studio.

Una più favorevole direzione vettoriale dello shock rappresenterebbe, secondo gli autori, la possibile speigazione del miglior risultato del posizionamento degli elettrodi in sede antero-laterale.

Proprio lo stesso meccanismo avevo letto, a suo tempo, era alla base del preferire la posizione antero-posteriore destra.

Questo studio cambierà il nostro modo di procedere? Non saprei, ma certo il nostro lavoro si deve basare non su preconcetti, ma sulle migliori evidenze disponibili.

Cosa ne pensate?

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

4 Commenti

    • Così la pensava anche un mio vecchio primario. 🙂 Non so se ci sono studi di confronto sull’efficacia al riguardo.

  1. Forse bisognerebbe adottare un approccio più personalizzato al paziente. La mia idea è che forse entrano in gioco anche altri parametri quali il peso del paziente e l’impedenza toracica probabilmente e forse un tipo di posizionamento può essere più o meno efficace in determinate categorie. Può centrare anche l’orientamento cardiaco? Nella mia esperienza le due posizioni sono abbastanza intercambiabili, mi è capitato invece più di qualche volta che nel pacing trascutaneo quando non funzionava la antero-laterale perchè non catturava i risultato potevano migliorare usando l’antero-posteriore.

    • Giacomo, grazie del tuo commento che mi trova completamente d’accordo. Ovviamente difficile far rientrare tute queste variabili in uno studio.

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