lunedì 15 Luglio 2024

Drenaggio con ago di un pnx iperteso? Usa l’eco!

“.. respirava con fatica, ma non ero sicura di sentire il murmure a sinistra, così ho controllato con l’eco, il pnx c’era  e l’ho drenato con ago. Adesso è stabile…”. Queste le parole di un’ infermiera che aveva appena accompagnato in pronto soccorso un paziente vittima di un incidente stradale. Secondo alcuni è fantascienza, ma potrebbe invece essere una scena del tutto normale cui potremmo assistere in un futuro prossimo. Almeno così sembrerebbe leggendo un articolo appena pubblicato su American Journal of Emergency Medicine

L’articolo dal titolo: Ultrasound detection of the sliding lung sign by prehospital critical care providers aveva l’obiettivo di verificare se operatori del sistema di emergenza extraospedaliera, dopo un breve periodo di addestramento, fossero in grado di acquisire e mantenere la capacità di identificare il cosiddetto sliding lung sign, il movimento della linea pleurica  che consente di escludere la presenza di uno pneumotorace.

Lo studio
In un ambiente rumoroso come quello della strada o su un elicottero, la capacità di riconoscere uno pneumotorace iperteso mediante l’auscultazione polmonare, è messa a dura prova. L’uso degli ultrasuoni, in questi casi, avrebbe indubbiamente il vantaggio di essere un mezzo affidabile, riproducibile e in grado di non essere influenzato dall’acustica ambientale.Ma è facile acquisire la competenza necessaria? E mantenerla?

Lo studio randomizzato in singolo cieco ha valutato la capacità di alcuni operatori del servizio di emergenza territoriale di un ospedale americano, costituito da tecnici dell’emergenza e infermieri con esperienza in area critica, di riconoscere la presenza del sliding lung sign . Per questo erano stati sottoposti ad una sessione di addestramento teorico pratico di 25 minuti mirata al solo riconoscimento del segno in questione.
Allo scopo sono stati utilizzati alcuni cadaveri, sottoposti in modo randomizzato, ad intubazione tracheale o esofagea mediante video endoscopio. L’unica area accessibile alla vista era quella toracica utilizzata per l’esame (emitorace destra). L’esame condotto con una sonda microconvex utilizzata ortogonalmente rispetto alle coste, veniva eseguito durante la ventilazione del paziente con pallone di Ambu.

Risultati
8 operatori hanno partecipato allo studio. 6 intubazioni per complessivi 48 esami sono state eseguite, in 16 era stato intubato l’esofago senza quindi nessuna evidenza dello sliding lung sign.  In 46 su 48 tentativi la presenza o l’assenza del movimento della linea pleurica è stato correttamente individuato (sensibilità 96,9% specificità 93,8%).
A distanza di 7 mesi, 7 degli 8 operatori, hanno ripetuto il test. Nei 56 tentativi eseguiti, la presenza o l’assenza di pneumotorace venne identificata nel 100% dei casi.

Limitazioni
L’uso del cadavere come modello e un ambiente molto diverso da quello in cui abitualmente si trovano ad operare gli operatori dell’emergenza territoriale ( strada, ambulanza, elicottero) sono, per stessa ammissione degli autori, le principali limitazioni, dello studio.

Pensiero finale
Il nostro modo di lavorare sta cambiando rapidamente. L’uso dell’ecografo, con i dovuti distinguo, ha rivoluzionato il nostro modo di praticare la medicina. Sono poi cambiati, o stanno cambiando gli attori. Il personale non medico ha acquisito sempre maggiore competenza ed autonomia e nonostante l’ecografo in alcune realtà sia ancora visto con sospetto, credo rappresenterà uno strumento indispensabile anche per la professione infermieristica.

A voi dire la vostra.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

4 Commenti

  1. Temo di dire una stupidata, ma nel paziente ventilato il torace si espande, in quello con intubazione esofagea il torace “non dovrebbe” espandersi.
    Non sarebbe anche questa una discreta limitazione?

    Non che non sia d’accordo che lo sliding sia un segno estremamente semplice da identificare…

  2. Enrico,
    la tua osservazione è giusta. In teoria però agli operatori era consentita la visuale solo di parte dell’emitorace destro. L’esame condotto sul cadavere è una limitazione per stessa ammissione degli autori. L’obiettivo dello studio era pero quello di dimostrare che con un breve apprendistato operatori completamente ignari della metodica fossero in grado di raggiungere un livello sufficiente di competenza e credo sia stato raggiunto.

  3. Ciao a tutti. Ho molti dubbi che l’urgenza di un PNX iperteso permetta 1) l’uso di un ecografo 2) la sua disponibilità per strada 3) che si debba “auscultare”… la clinica è un’altra cosa e gli strumenti, in questo caso, ci fanno perdere tempo prezioso!!!

    • Pierangelo, grazie del tuo commento. Mi permetto umilmente di dissentire. I classici segni di pnx iperteso come il silenzio respiratorio e la deviazione della rima tracheale si osservano raramente nel pnx iperteso. La clinica ci aiuta poco, anzi spesso è ingannevole visto che un numero considerevole di pnx ipertesi pare venga misconosciuto http://emedicine.medscape.com/article/424547-clinical
      L’ecografia nel paziente in shock è uno strumento preziosissimo che puoi aiutarci a discriminare tra una TEP massiva, un tamponamento pericardico e uno pneumotorace iperteso. Il suo uso è validato tanto da essere ormai incluso nelle linee guida ALS e ci siamo occupati dell’argomento più volte in questo blog. Il suo uso non richiede che pochi minuti.e può evitare di farci fare cose pericolose come mettere un ago in un polmone sano di un paziente tamponato Bisogna crederci e cominciare a usarlo, anche sulla strada.I risultati sono convinto che verranno.

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