Una delle sfide maggiori che si incontrano in Pronto Soccorso è quella di sviluppare l’abilità nell’individuare rapidamente il problema di salute per cui una persona si presenti. Nel corso degli anni di pratica professionale si tende, in parte secondo un processo inconscio, a inserire ogni presentazione clinica in caselle predefinite, partendo da segni e sintomi, osservando l’atteggiamento della persona assistita e prestando attenzione al suo racconto.
E mentre ascoltiamo, iniziamo a proiettare il nostro giudizio clinico, tracciando linee, impostando un piano di trattamento secondo priorità rispetto ai problemi di salute individuati, seguendo protocolli che delineano e rendono sicura la nostra pratica. Ma cosa succede quando il giudizio clinico muta in semplice giudizio, perdendo l’impronta professionale e legandosi al concetto umano di pregiudizio?
Riconoscere i drug seekers
Sarà accaduto a tutti noi di incontrare numerose volte lo stesso paziente, che si presenta con vividi racconti di dolore incontrollato, chiedendo un trattamento immediato e forte, riportando di essere allergico al paracetamolo, di non poter assumere ibuprofene e altri anti-infiammatori non steroidei, insistendo che la codeina non è abbastanza, che assume regolarmente tramadolo e/o morfina liquida ma che negli ultimi giorni non sono stati sufficienti.
E giunge inevitabilmente quella domanda: questa persona sta costruendo una storia al fine di ricevere dei potenti analgesici, oppure il mio fiuto clinico è negativamente influenzato dai troppi incontri di quelli che in terra anglosassone vengono definiti drug seekers (cercatori di droga)?
Un easy fix non sempre è possibile
La gestione del dolore cronico in ambito di medicina d’emergenza è ritenuto essere uno dei buchi neri della nostra professione. La prevalenza del dolore cronico è stimata tra l’11-64% come riportato da Gauntlett-Gilbert et al [1]. Un range di tale ampiezza è già un forte indicatore della criticità di identificazione certa del problema di salute relativo: dove è arduo identificare con sicurezza, trattare con efficacia lo sarà ancor di più.
Il Pronto Soccorso non è il contesto adeguato per gestire il dolore cronico; le analisi di laboratorio si rivelano spesso inconcludenti e l’utilizzo di farmaci indicati per la gestione del dolore acuto è al contempo inappropriato in caso di dolore cronico. Sempre Gauntlett-Gilbert et al evidenziano come negli Stati Uniti il 3% degli accessi in Pronto Soccorso per dolore cronico comporti una voce di bilancio del 12%.
L’identità della medicina d’urgenza
L’attività professionale dell’urgentista è improntata al fine di prestare risoluzione rapida a problemi acuti. Godiamo nel vedere migliorare le condizioni cliniche della persona assistita in una manciata d’ore se non meno.
Le convulsioni possono essere interrotte con le benzodiazepine, un GCS ridotto a causa di overdose da oppiacei viene contrastata dal naloxone, una frattura si stabilizza e si tratta con potenti analgesici e blocchi nervosi, e così via. Sono tutti interventi che offrono una risoluzione rapida e che rinforzano il piacere della nostra pratica clinica.
Ma cosa succede quando quello che facciamo non è mai abbastanza? Come è possibile sviluppare e mantenere la capacità di fidarsi di una persona che riferisce un dolore ai limiti del tollerabile ma che non appena ci voltiamo è comodamente seduta impegnata a giocare col telefono?
La scomodità di un parametro necessario ma non oggettivabile
Il dolore è forse, fra tutti i parametri clinici, quello più scomodo. Non è possibile oggettivarlo in maniera assoluta e, per quanto le scale di riferimento abbiano indubbiamente portato a una maggiore linearità, si fatica ad affidarsi a un numero riferito dal paziente. Sampson FC et al evidenziano come l’introduzione di un punteggio clinico numerico per identificare la severità del dolore ha comportato un avanzamento in termini di documentazione, mancando però un corrispondente miglioramento in termini di possibilità d’accesso ad un’analgesia appropriata per il paziente [2]. Nel corso degli ultimi anni, l’affidabilità di uno score clinico così strettamente dipendente dall’onestà del paziente è stata posta in questione, indicata come possibile causa dell’aumentata dipendenza da oppiacei in territorio statunitense.
Questo è dovuto dal fatto che si richiede di intervenire in termini terapeutici basandosi su quanto affermato dal paziente – in altre parole, se il paziente descrive un dolore severo, l’intervento corrispondente sarà la somministrazione di oppiacei [3-4] – .
Ma comunque ci proviamo
Sempre la letteratura evidenzia la criticità dell’associare il dolore ad altri parametri, tipicamente la pressione e la frequenza cardiaca, poiché essi non risultano necessariamente connessi fra loro [1]. Ci si basa, allora, oltre che sui numeri, sull’atteggiamento. Si osservano la postura, come il paziente si muove, la sua mimica facciale.
Si tende a giudicare incongruente che qualcuno con un dolore così incontrollato possa ancora riuscire a trascorrere il tempo in attesa col proprio telefono, visitando social network e anche lasciandosi sfuggire qualche breve risata. Nell’immaginario collettivo il dolore è strettamente associato a una figura in lacrime, che fatica a muoversi [1]. E cosa dire poi di quei pazienti che conoscono i nomi dei farmaci con precisione, che sono in grado di fornire dettagli e indicazioni che talvolta sfuggono anche a noi urgentisti?
Che una conoscenza così profonda sia la triste conseguenza di anni realmente trascorsi a cercare di gestire un dolore cronico di natura complessa? Oppure si tratta di un indicatore di un comportamento patologico, di qualcuno che ha messo piede in Pronto Soccorso per ottenere un farmaco preciso verso cui ha sviluppato una dipendenza?
Prospettive a confronto
Quando interpellati, i pazienti con dolore cronico riferiscono di subire negativamente le conseguenze dell’atteggiamento dello staff nei loro confronti [1].
Ritengono di combattere a causa dell’invisibilità della loro condizione e dell’assenza di opzioni terapeutiche immediate [6].
Di contro, l’urgentista riporta di sentirsi privato del potere di trattare adeguatamente, con il conseguente aumento dei livelli di frustrazione professionale [1].
Lo staff del Pronto Soccorso è consapevole che, quando si incontrano pazienti che accedono a causa di dolore cronico, il nostro contesto è sostanzialmente inappropriato. Le ore che seguiranno costituiranno uno spreco di tempo per la persona assistita stessa, che spesso invece riteneva di poter accedere a servizi specialistici in tempi più rapidi [1].
Il nostro obiettivo è di trattare
Come indica la letteratura ma soprattutto come richiesto dalla nostra etica professionale, è necessario trattare il paziente, scindendo il nostro sospetto clinico da un eccessivo scetticismo nei confronti del dolore cronico, poiché esso può indurre a stigmatizzazione, fobia nei confronti della somministrazione di oppiacei e ridotto trattamento di legittimi problemi di salute [7].
Un’altra criticità individuata da Millard WB è rappresentata da un tono avverso e perciò controproducente tra il clinico e la persona assistita. Sempre in tale articolo, l’autore indica come la dipendenza fisiologica in alcuni casi sia spesso iatrogena, specie quando si interpellano molecole a rapida azione che tendono a rinforzare l’abuso in termini ricreazionali rispetto a quanto facciano agenti ad azione prolungata. L’indicazione è infatti quella di riferire il paziente a servizi specificatamente indirizzati alla gestione del dolore cronico [7].
Strategie
Un punto centrale su cui basare la nostra pratica è una documentazione chiara, obiettiva e tempestiva. In questo senso, il riferimento a uno score clinico è di grande supporto in quanto fornisce un’indicazione oggettivabile [6]. Grazie alla tecnologia e all’introduzione di un sistema totalmente informatizzato, è possibile risalire ai precedenti passaggi della persona assistita in Pronto Soccorso con maggiore immediatezza.
Conseguenza di ciò è stata l’introduzione di piani terapeutico-assistenziali per pazienti usuali, ovvero per coloro per cui si sono registrati numerosi accessi in un breve periodo di tempo, generalmente per lo stesso problema di salute [8].
Il contratto terapeutico
La definizione di un piano di trattamento ad personam è vantaggiosa sia per il clinico che per il paziente. In tal modo, lo staff del Pronto Soccorso non si ritroverà a ripetere ridondanti esami diagnostici eccetto che in situazioni non riconducibili alla tipica presentazione del paziente, risparmiando così sia in termini di tempo che economici. Al contempo, il paziente riceverà un intervento adeguato, scevro da pregiudizi, poiché definito sulla base dell’appropriatezza e della sicurezza. In alcune realtà è possibile stipulare un vero e proprio contratto tra il clinico e il paziente.
L’obiettivo non è di ignorare il paziente e la sua richiesta di farmaci a forte azione analgesica, bensì di creare una rete di trattamento e supporto appropriata rispetto al reale problema di salute.
La finalità del case-management non è di eseguire uno screening della popolazione per individuare i drug-seekers in Pronto Soccorso, bensì di identificare i pazienti che vi fanno accesso con inappropriata frequenza poiché in astinenza da sostanze d’abuso [8].
La connettività a beneficio del sistema
La tecnologia è di supporto anche in termini di connessione diretta tra il Pronto Soccorso e la documentazione del medico di base; in molti contesti è anche possibile avere accesso alle prescrizioni farmaceutiche, in modo da poter verificare se il paziente stia riportando la verità rispetto ai potenti analgesici che descrive di assumere con regolarità.
Nel corso degli anni sono anche stati sviluppati vari sistemi di screening al fine di basare su indicazioni obiettive la possibile individuazione di un paziente in cerca di droga. Tali screening vanno ridefiniti rispetto alle peculiarità specifiche della popolazione di riferimento, è necessario perciò prestare attenzione ad introdurli in maniera appropriata per evitare di cadere in una deformazione del profilo del paziente.
Riassumendo
Talvolta si stabilisce una incongruenza tra il motivo di salute per cui una persona accede in Pronto Soccorso e l’effettiva capacità di trattamento dell’urgentista.
Non è nell’interesse dello staff quello di ignorare il paziente o di intervenire in maniera inappropriata. Siamo consapevoli che ad un intervento non efficace corrisponde spesso l’instaurazione di un circolo vizioso per cui il paziente tornerà frequentemente a causa di una non reale capacità gestionale e risolutiva del problema.
Conclusioni
Conformarsi rispetto a percorsi terapeutico-assistenziali predefiniti è indubbiamente di supporto; una documentazione di semplice reperibilità e leggibilità e la definizione di una pianificazione in termini di case-management pone tanto il clinico quanto la persona assistita in un ambito di maggiore sicurezza e appropriatezza.
Creare una connessione stabile tra i servizi ospedalieri e quelli territoriali – il Pronto Soccorso, il medico di famiglia e, in questo caso, le cliniche del dolore – aiuta in questi termini, unificando la linea di trattamento ed assicurandone una continuità.
La consapevolezza che per ciascun problema di salute corrispondano specifici trattamenti, e che generalmente la soluzione a lungo termine non può essere completata in Pronto Soccorso è fondamentale. Da ciò segue la possibilità – e necessità – di instaurare con la persona assistita un dialogo chiaro ed efficace, finalizzato a spiegare i limiti di trattamento in un contesto dedicato alle urgenze ed emergenze. L’onestà è alla base di ogni relazione interpersonale e spesso le incomprensioni sono causate dalla mancata corrispondenza tra le finalità degli attori in campo.
Sitografia
[1]Gauntlett-Gilbert J, Rodham K, Jordan A, Brook P. Emergency Department Staff Attitudes Toward People Presenting in Chronic Pain: A Qualitative Study. Pain Med. 2015;16(11):2065-2074. doi:10.1111/pme.12844
[2] Sampson FC, Goodacre SW, O’Cathain A. The Reality of Pain Scoring in the Emergency Department: Findings From a Multiple Case Study Design. Ann Emerg Med. 2019;74(4):538-548. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.02.018
[3] Green SM, Krauss BS. The Numeric Scoring of Pain: This Practice Rates a Zero Out of Ten. Ann Emerg Med. 2016;67(5):573-575. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.06.002
[4] Ducharme J. Why is improving pain care so hard?. Emerg Med Australas. 2013;25(2):110-111. doi:10.1111/1742-6723.12054
[5] James J. Dealing with drug-seeking behaviour.Aust Prescr. 2016;39(3):96-100. doi:10.18773/austprescr.2016.022
[6] Dow CM, Roche PA, Ziebland S. Talk of frustration in the narratives of people with chronic pain. Chronic Illn. 2012;8(3):176-191. doi:10.1177/1742395312443692
[7] Millard WB. Grounding frequent flyers, not abandoning them: drug seekers in the ED. Ann Emerg Med. 2007;49(4):481-486. doi:10.1016/j.annemergmed.2007.02.013
[8] Grover CA, Elder JW, Close RJ, Curry SM. How Frequently are “Classic” Drug-Seeking Behaviors Used by Drug-Seeking Patients in the Emergency Department?. West J Emerg Med. 2012;13(5):416-421. doi:10.5811/westjem.2012.4.11600
Letture consigliate
Perry CJ, Zbukvic I, Kim JH, Lawrence AJ. Role of cues and contexts on drug-seeking behaviour. Br J Pharmacol. 2014;171(20):4636-4672. doi:10.1111/bph.12735
Hansen GR. The drug-seeking patient in the emergency room. Emerg Med Clin North Am. 2005;23(2):349-365. doi:10.1016/j.emc.2004.12.006
Roberts DM, Nielsen S. Changes for codeine. Aust Prescr. 2018;41(1):2-3. doi:10.18773/austprescr.2018.006
Bobadilla AC, Heinsbroek JA, Gipson CD, et al. Corticostriatal plasticity, neuronal ensembles, and regulation of drug-seeking behavior. Prog Brain Res. 2017;235:93-112. doi:10.1016/bs.pbr.2017.07.013
Elman I, Borsook D. Common Brain Mechanisms of Chronic Pain and Addiction. Neuron. 2016;89(1):11-36. doi:10.1016/j.neuron.2015.11.027
