DSI (Delayed Sequence Intubation): Una tecnica utile!!

Secondo me qs paz doveva essere sottoposto a Niv immediatamente in medicina appena ricoverato e fatta diagnosi. Forse avrebbe evitato l’intubazione o forse no, ma il trattamento andava fatto. Da quanto tempo era ricoverato per curiosita,?
Tu hai usato ketamina per paura di avere problemi all’intubaz , paura di trovarti di fronte a vie aeree difficili perche’ obeso e paura del vomito. Ma dopo avergli fatto la ketamina , gli hai messo una NIV : io , se proprio temevo il vomito, non gli avrei messo una maschera con una PSV in una condizione di sedazione profonda, dove il rischio vomito e ovviamente inalazione diventa altissimo. Piu’ , secondo me, della ventilazione manuale,dove hai tu la sensazione diretra della pressione che imprimi e tieni la maschera con le tue mani (la togli immediatam in caso di rigurgito e sposti la tesra lateralmente). Con la NIV non hai controllo diretto delle vie aeree.
Personalmente non ho mai intubato nessuno in questo modo. Nemmeno in queste condizioni. Posizione di rampa (se obeso, come da chir bariatrica) come meglio si puo’ con cuscini e telini presi al volo, propofol ed eventualmente sch. La chirurgia bariatrica mi ha insegnato che se gli obesi hanno una ridotta riserva respiratoria, non sono piu’ difficili da intubare rispetto gli altri se messi in posiz corretta. Non ho mai visto intubare nessun altro collega nel modo descritto in qs post in nessun ospedale dove ho lavorato. Lo trovo curioso.
Io pero’ avrei kazziato gli internisti…non si puo’ chiamare all’ultimo momento quando le condizioni sono ormai degenerate (o era stato appena ricoverato ?ma per un pronto soccorso sara’ passato…)

sinceramente io preferisco dominare con le mie mani e , se posso, con un va e vieni le vie aeree, stando costantemente alla testa del paz . La pressione la erogo come la sento meglio con le mani e la vedo sul torace piuttosto che con una maschera che non tengo io e che , in caso di vomito, la toglierei sicuramente in ritardo . Con una Niv l’ab ingestis e’ garantito. Se la maschera la tengo io sicuramente la levo con molta piu’ prontezza.
Se il paz non e’ ventilabile non lo ventili nemmeno con Niv, anzi….ventili lo stomaco (forse). E qiindi? come risolvi? Inizi a perdere subito 20 anni di vita…
Al di la’ della ketamina ,preferisco , in casi come questo, una sequenza rapida ; o rapissima cercando proprio di non ventilare se temo il vomito con aspiratore pronto, sellik , lama lunga e tubo gia’ mandrinato.

certo, sono d’accordo!

Caro Valerio penso che la DSI sia lontana dagli standard di tutti, non solo in Italia.
Devo dire che si tratta di un approccio che ha un razionale molto forte ma, come hai sottolineato, nessuna evidenza, se non qualche case report. È peraltro da ribadire come neppure la RSI, che pure è lo standard, possa vantare evidenze, perché non esistono studi che l’abbiano raffrontata con altro. Credo che difficilmente avremo pertanto mai forti rassicurazioni a riguardo. Non esistono in medicina terapie che abbiano solo vantaggi, fatte salve rare eccezioni. Rimango dell’idea che sia innanzitutto un problema di prospettiva e di bilancio dei rischi e benefici.
La DSI offre la possibilità di guadagnare tempo per la rianimazione del paziente, riducendo il rischio di arresto periprocedurale. È bene tenere a mente che, ove possibile, migliorare volemia, ossigenazione e acidosi è indispensabile affinché la RSI non si riveli esiziale, particolarmente se la procedura non risulta rapidissima. C’è da dire che come nel caso che hai descritto la preparazione del paziente (rampa etc.) e dei materiali richiede pur sempre del tempo che con l’ausilio della NIV diventa un intervallo temporale terapeutico.
Come Arianna ha indicato la possibilità di inalazione non è impossibile, per quanto essendo un evento raro di per sé è difficilmente quantificabile. Se e quanto più frequentemente essa si possa verificare rispetto ad una RSI penso nessuno possa dirlo. Aggiungerei che nel caso della DSI molto dipenda da una corretta somministrazione della Ketamina. Non deve essere sotto dosata poiché, se è vero che il vomito ad essa associato capita durante le fasi di washout è perché il farmaco raggiunge livelli subdossociativi, cosa che si rischia di ricreare dando una dose troppo bassa.
È curioso però come alcune procedure/terapie, che pure sono accomunate da una logica meccanicistica stringente, siano accettate mentre altre no. Penso ad esempio alla manovra di Sellick che viene ancora ritenuta uno standard sebbene abbia a suo supporto studi traballanti e decisamente autoreferenziali. Il suo punto di forza è il razionale anatomico atto a prevenire l’inalazione. Sappiamo però possa peggiorare di gran lunga la visualizzazione, rendendola potenzialmente un’inutile e irragionevole ritardo nell’intubazione tanto che molti ne auspicano caldamente l’abbandono. Nonostante questo rimane per consuetudine ancora considerata come una best practice.
Nella prospettiva del paziente critico prossimo all’arresto non ci sono secondo me procedure esenti da rischi. A mio giudizio i vantaggi offerti dalla DSI per un quadro come quello da te descritto sono maggiori dei possibili rischi.
Sono anch’io un fruitore sebbene sporadico della DSI. La mia esperienza aneddotica è positiva. Tuttavia per non indulgere negli errori del passato, penso si debba mantenere un’adeguata obiettività anche nel valutare quest’approccio. In questo senso sebbene la Ketamina abbia una ragguardevole costanza nel preservare i riflessi e mantenere il drive respiratorio l’eccezione esiste sempre. Con il tempo, ad esempio, ho potuto osservare che in maniera imprevedibile anche pazienti non in condizioni critiche possono avere risposte inattese, compreso l’arresto respiratorio, anche a dosi molto basse. Certo rappresentano un’eccezione estremamente rara che nulla toglie alla DSI il cui razionale rimane in piedi indipendentemente. Bene è rimanere vigili oltre che entusiasti per questa innovazione.
Complimenti per avere salvato il paziente e grazie per avere condiviso il caso.

Mattia e’ vero che nessuno puo’ stabilire con esattezza il rischio di vomito nell’intubaz rapida versus quella ritardata, ma….
…ad es la donna gravida a termine che necessita di essere sottoposta a TC in emergenza e alla quale e’ necessario fare un’anestesia generale , e’ per eccellenza la situazione in cui hai sicuramente il piu’ alto rischio di
– iot potenzialmente difficile (le donne gravide a termine hanno una mortalita’ di 7-12 volte maggiore della popolazione normale causa iot impossibile!)
– vomito ed inalazione
Allora chiedo a Valerio:
tu queste donne le intubi in sequenza super rapida o con ketamina e una NIV di alcuni minuti in mezzo?
Io in rapidissima sequenza.
Il paragone sembra molto diverso, ma in realta’ se parliamo di possibile difficolta’ iot, rischio di vomito, ridotta riserva respiratoria …beh..
la gravida ha proprio queste caratteristiche e se e’ obesa ancora di piu’ . E qua l’emergenza e’ assoluta. Vi invito a riflettere.

non e’ mia intenzione entrare in ambito anestesiologico, ma in un TC emergente non ti puoi permettere di perdere 3 minuti di tempo per preossigenare. Devi addormentare immediatly , e ti puo’ capitare anche di non avere il tempo di mettere nemmeno un monitoraggio come dio comanda.
In ogni caso al di la’ delle evidenze scientifiche , che ci siano o no, la tecnica migliore e’ quella che in quel momento ti senti di affrontare.