12
Set
2014

DSI (Delayed Sequence Intubation): Una tecnica utile!!

Di nuovo un caso clinico:

Questa volta mi trovo in Terapia Intensiva, ore 02:00 am, ho appena finito il giro visite e mi sto apprestando a rifarmi il letto, di solito proprio il momento in cui il terreno comincia a franare sotto i piedi, e infatti…..

Il telefono squilla:

Paziente in medicina con grave insufficienza respiratoria…armato del mio carrello delle urgenze mi reco in reparto…

Lo scenario che mi trovo davanti e’ drammatico:

foto 4.PNG

Soggetto di circa 70 anni, obeso ( sopra i 100 Kg),affetto da polmonite bilaterale, attualmente in severo distress respiratorio, delirante, SpO2 75%, non tollera ne’occhialini ne’maschera dell ossigeno;

L’EGA mostra franca ipossiemia + ipercapnia, il che giustifica lo stato confusionale e l’aggressività’…

Parametri vitali:

Fc:95 bb/min.

NBP: 110/75 mmHg

RR: 28 atti/min

Non ho dubbi questo paziente va Intubato e va Intubato subito…ma come??…senza preossigenare??!!

Classicamente mi si prospetterebbero 2 soluzioni…..una più rischiosa dell’altra…!!!

N*1) RSI (Rapid Sequence Intubation) tipica:

Iniettare sedativo +miorilassante rapido (succinilcolina o Rocuronio ), aspettare 60-90 sec… E cercare di intubare sperando che vada ok…. in un paziente obeso??… con 70%di SpO2??… …..sarebbe meglio cominciare a pregare.

foto 2.PNG-2

N*2) RSI (Rapid Sequence Intubation) distorta:

Iniettare sedativo+miorilassante rapido (succinilcolina o Rocuronio ) e ventilare il paziente manualmente con pallone/maschera (Va e vieni) nel tentativo di aumentare la SpO2

…di nuovo!!…

…in un paziente obeso??…

…il rigurgito e’ quasi assicurato… quindi mi ritroverei un Pz. Non solo con insufficienza respiratoria ma anche con ARDS da aspirazione di contenuto gastrico..!!

fig12

…e allora che fare??!!….

…mi sento un po’ come il capitano Kirk durante il test della Kobayashi Maru…

Senza via d’uscita….

Mi sto apprestando a performare una RSI tipica, pregando che vada bene, quando all’improvviso mi ricordo di un podcast sentito il giorno prima by Mr. EMcrit in persona Scott Weingart:

3643

DSI (Delayed Sequence Intubation):

In che cosa consiste?

Weingart la definisce semplicemente una sedazione procedurale, laddove la procedura consiste nella Preossigenazione.

Quali pazienti ne possono beneficiare:

– Pz. Con grave insufficienza respiratoria ipossiemica, ipercapnica, deliranti che rifiutino la Preossigenazione mediante maschera reservoir.

– Pz cranici deliranti e confusi che desaturano ed impossibili da preossigenare.

La tecnica:

Step. n* 1:

Somministrazione di Ketamina 1-2 mg/Kg ev.

Entro 30 secondi il paziente sarà sedato, non più combattivo,ma in respiro spontaneo con riflessi delle vie aeree conservati.

Step. n* 2:

A questo punto sarà possibile applicare una maschera O2 con reservoir così da poter ottenere una Preossigenazione adeguata.

E se con la maschera la saturazione non dovesse salire??

In tal caso Potete ricorrere ad una NIV CPAP, applicando una PEEP tra 5 e 15 cmH2O.

foto 2.PNG

Step. N* 3:

Raggiunta una SpO tra 98% e 100% attendere 3 minuti, così da ottenere anche un minimo di denitrogenazione e quindi somministrae il miorilassante rapido.

Step. n*4:

 

Intubare come di consueto.

foto 3

 

Tornando al nostro caso clinico….

così come il capitano Kirk ho cercato di krakkare la mia Kobayashi Maru…. Ed ho avuto successo!!..

Ho somministrato 100 mg di Ketamina, Il paziente si è’ calmato in pochi secondi, ho applicato da subito una NIV CPAP con PEEP 10 cmH2O.. Dopo pochi minuti avevo una SpO2 del 100%.. Ho iniettato 100 mg di succinilcolina…

Primo tentativo di intubazione: fallito..!!

Secondo tentativo ricorrendo al Bougie: Riuscito..!!

SPO2 mai scesa al di sotto del 98%…..

E se avessi azzardato una RSI con SpO2 al 70%…sarei riuscito ad intubare prima dell arresto cardiaco??!!…..

Meglio non saperlo!!!!

foto 2

Da allora non ho mai abbandonato questa tecnica….

Vi garantisco con grande giovamento non solo dei pazienti, ma anche dei miei neuroni!!!

I Possibili dubbi sulla Ketamina:

1) Ketamina=laringospasmo!!!!:

Complicanza specialmente dell’età pediatrica ed estremamente rara… qual è’ l’ unica terapia possibile?? intubare il paziente!!…ma voi dovete già intubare questo paziente…state solo cercando di preossigenare..se non vi riesce dovevate già da prima eseguire un RSI…. Quindi niente di più…niente di meno….

2) Ketamina=Vomito!!!!:

Il vomito da Ketamina riguarda il 5-15% dei pazienti ma solo durante l’emergence….ma a questo punto sarà già Intubato….quindi qual’e’ il problema??!!

Purtroppo questa tecnica ha anche degli svantaggi:

1) Questa metodica non è’ supportata da letteratura…e’ basata solo sul l’esperienza…quindi ogni volta che la usate lo fate a vostro rischio e pericolo…. per farla breve in caso di problemi medico-legali non siete coperti da casistiche e pubblicazioni scientifiche

2) Il kit intubazione deve essere pronto ed Il paziente va tenuto sempre sotto controllo durante tutta la procedura, fino all’intubazione!!!!

Se pensate di applicare la maschera reservoir o la NIV e nel frattempo lasciare da solo questo paziente per andare a vederne un altro….allora per piacere non utilizzate questa tecnica

Ripeto il paziente va tenuto sempre sotto controllo così da essere pronti in caso di qualsiasi evenienza..( ad esempio vomito…).

3) Nel paziente gravemente iperteso ovviamente la Ketamina e’ controindicata..e quindi…??….si potrebbe provare a mitigarne gli effetti con il midazolam…ma onestamente non ho mai provato..e vi sconsiglio di utilizzare questa tecnica in questo tipo di soggetti….

Fino ad oggi mi è’ capitato di usare questa tecnica 4 o 5 volte sempre con grande soddisfazione e facendo le cose rispettando al massimo le regole della sicurezza:

Mai lasciare solo il paziente..essere pronti ad intubare in qualsiasi momento

Dal vostro docvpb passo e chiudo…..

Referenze e siti di riferimento:

Weingart SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med. 2011 Jun;40(6):661-7. Epub 2010 Apr 8. Review. PubMed PMID: 20378297. [Free fulltext].

-Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.e1. Epub 2011 Nov 3. Review. PubMed PMID: 22050948. [Free fulltext].

 http://emcrit.org/podcasts/dsi/

– http://prehospitalmed.com/2012/06/20/pharm-podcast-23-mr-emcrit-and-the-dsi-chronicles/

– http://prehospitalandretrievalmedicine.files.wordpress.com/2012/06/dsi20one20page20protocol-1.docx

– http://prehospitalandretrievalmedicine.files.wordpress.com/2012/06/dsi20presentation.pptx

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11 Commenti

  1. arianna

    Secondo me qs paz doveva essere sottoposto a Niv immediatamente in medicina appena ricoverato e fatta diagnosi. Forse avrebbe evitato l’intubazione o forse no, ma il trattamento andava fatto. Da quanto tempo era ricoverato per curiosita,?
    Tu hai usato ketamina per paura di avere problemi all’intubaz , paura di trovarti di fronte a vie aeree difficili perche’ obeso e paura del vomito. Ma dopo avergli fatto la ketamina , gli hai messo una NIV : io , se proprio temevo il vomito, non gli avrei messo una maschera con una PSV in una condizione di sedazione profonda, dove il rischio vomito e ovviamente inalazione diventa altissimo. Piu’ , secondo me, della ventilazione manuale,dove hai tu la sensazione diretra della pressione che imprimi e tieni la maschera con le tue mani (la togli immediatam in caso di rigurgito e sposti la tesra lateralmente). Con la NIV non hai controllo diretto delle vie aeree.
    Personalmente non ho mai intubato nessuno in questo modo. Nemmeno in queste condizioni. Posizione di rampa (se obeso, come da chir bariatrica) come meglio si puo’ con cuscini e telini presi al volo, propofol ed eventualmente sch. La chirurgia bariatrica mi ha insegnato che se gli obesi hanno una ridotta riserva respiratoria, non sono piu’ difficili da intubare rispetto gli altri se messi in posiz corretta. Non ho mai visto intubare nessun altro collega nel modo descritto in qs post in nessun ospedale dove ho lavorato. Lo trovo curioso.
    Io pero’ avrei kazziato gli internisti…non si puo’ chiamare all’ultimo momento quando le condizioni sono ormai degenerate (o era stato appena ricoverato ?ma per un pronto soccorso sara’ passato…)

    1. Valerio

      Ciao Arianna!!….Ottime osservazioni come sempre!!….
      Tieni in conto due cose:
      1) La ketamina mantiene intatti i riflessi delle vie aeree.
      2)Il paziente va tenuto sotto controllo durante tutta la procedura.

      In caso di vomito e’ importante togliere subito la maschera NIV per evitare che affoghi nelle sue stesse deiezioni..una volta tolta la maschera il paziente potrà vomitare senza inalare una goccia…..
      Al contrario ventilare a mano ha i suoi rischi: in particolare nella fase di concitazione dell urgenza per quanto si possa essere dotati di mental toughness si è portati ad erogare troppa aria nel tentativo di correggere la saturazione O2 il prima possibile, rischiando di gonfiare lo stomaco e dare adito a rigurgito…e se il paziente non fosse ventilabile??……
      Infine nell ultima parte del tuo commento mi hai descritto una perfetta Rapid Sequence Intubation…ma la DSI viene prima di questo…nel senso: in caso la DSI fallisse alla fine che cosa ti rimane da fare se non la perfetta sequenza di RSI che mi hai descritto?!….ne più ne meno ed alla fine hai solo aggiunto un alternativa non hai perso niente….pensaci!…..
      Ovviamente se non ami la Ketamina come sedativo questa non e’ la tecnica che fa per te…….

    2. Mario Viola

      Sono perfettamente d’accordo con Arianna, su tutto, Propofol, assistenza manuale e poi, specie sul fatto che l’anestesista viene sempre chiamato quando oramai servono quasi solo i miracoli, specie se si tratta di pazienti ricoverati in medicina!

  2. arianna

    sinceramente io preferisco dominare con le mie mani e , se posso, con un va e vieni le vie aeree, stando costantemente alla testa del paz . La pressione la erogo come la sento meglio con le mani e la vedo sul torace piuttosto che con una maschera che non tengo io e che , in caso di vomito, la toglierei sicuramente in ritardo . Con una Niv l’ab ingestis e’ garantito. Se la maschera la tengo io sicuramente la levo con molta piu’ prontezza.
    Se il paz non e’ ventilabile non lo ventili nemmeno con Niv, anzi….ventili lo stomaco (forse). E qiindi? come risolvi? Inizi a perdere subito 20 anni di vita…
    Al di la’ della ketamina ,preferisco , in casi come questo, una sequenza rapida ; o rapissima cercando proprio di non ventilare se temo il vomito con aspiratore pronto, sellik , lama lunga e tubo gia’ mandrinato.

    1. Valerio

      Rispetto pienamente le tue opinioni….ovviamente quella da me illustrata e’ solo una possibilità in più nell’armamentario di tecniche a disposizione di noi medici che lavoriamo nell urgenza…poi sta ad ognuno decidere secondo scienza e coscienza in base alle proprie affinità’,esperienza, background etc. se avvalersene oppure no…..

  3. Caro Valerio penso che la DSI sia lontana dagli standard di tutti, non solo in Italia.
    Devo dire che si tratta di un approccio che ha un razionale molto forte ma, come hai sottolineato, nessuna evidenza, se non qualche case report. È peraltro da ribadire come neppure la RSI, che pure è lo standard, possa vantare evidenze, perché non esistono studi che l’abbiano raffrontata con altro. Credo che difficilmente avremo pertanto mai forti rassicurazioni a riguardo. Non esistono in medicina terapie che abbiano solo vantaggi, fatte salve rare eccezioni. Rimango dell’idea che sia innanzitutto un problema di prospettiva e di bilancio dei rischi e benefici.
    La DSI offre la possibilità di guadagnare tempo per la rianimazione del paziente, riducendo il rischio di arresto periprocedurale. È bene tenere a mente che, ove possibile, migliorare volemia, ossigenazione e acidosi è indispensabile affinché la RSI non si riveli esiziale, particolarmente se la procedura non risulta rapidissima. C’è da dire che come nel caso che hai descritto la preparazione del paziente (rampa etc.) e dei materiali richiede pur sempre del tempo che con l’ausilio della NIV diventa un intervallo temporale terapeutico.
    Come Arianna ha indicato la possibilità di inalazione non è impossibile, per quanto essendo un evento raro di per sé è difficilmente quantificabile. Se e quanto più frequentemente essa si possa verificare rispetto ad una RSI penso nessuno possa dirlo. Aggiungerei che nel caso della DSI molto dipenda da una corretta somministrazione della Ketamina. Non deve essere sotto dosata poiché, se è vero che il vomito ad essa associato capita durante le fasi di washout è perché il farmaco raggiunge livelli subdossociativi, cosa che si rischia di ricreare dando una dose troppo bassa.
    È curioso però come alcune procedure/terapie, che pure sono accomunate da una logica meccanicistica stringente, siano accettate mentre altre no. Penso ad esempio alla manovra di Sellick che viene ancora ritenuta uno standard sebbene abbia a suo supporto studi traballanti e decisamente autoreferenziali. Il suo punto di forza è il razionale anatomico atto a prevenire l’inalazione. Sappiamo però possa peggiorare di gran lunga la visualizzazione, rendendola potenzialmente un’inutile e irragionevole ritardo nell’intubazione tanto che molti ne auspicano caldamente l’abbandono. Nonostante questo rimane per consuetudine ancora considerata come una best practice.
    Nella prospettiva del paziente critico prossimo all’arresto non ci sono secondo me procedure esenti da rischi. A mio giudizio i vantaggi offerti dalla DSI per un quadro come quello da te descritto sono maggiori dei possibili rischi.
    Sono anch’io un fruitore sebbene sporadico della DSI. La mia esperienza aneddotica è positiva. Tuttavia per non indulgere negli errori del passato, penso si debba mantenere un’adeguata obiettività anche nel valutare quest’approccio. In questo senso sebbene la Ketamina abbia una ragguardevole costanza nel preservare i riflessi e mantenere il drive respiratorio l’eccezione esiste sempre. Con il tempo, ad esempio, ho potuto osservare che in maniera imprevedibile anche pazienti non in condizioni critiche possono avere risposte inattese, compreso l’arresto respiratorio, anche a dosi molto basse. Certo rappresentano un’eccezione estremamente rara che nulla toglie alla DSI il cui razionale rimane in piedi indipendentemente. Bene è rimanere vigili oltre che entusiasti per questa innovazione.
    Complimenti per avere salvato il paziente e grazie per avere condiviso il caso.

    1. Ciao Mattia!!!
      Hai senza dubbio aggiunto degli elementi preziosi a questo post….mi trovi pienamente d’accordo:
      qualsiasi procedura richiede sempre un’attenta valutazione del rapporto rischi vs. benefici;
      Anche io, le volte che ho utilizzato questa procedura e la Ketamina in generale, ho avuto sempre outcome positivi…ma cio’ non vuol dire che non possa accadermi l’imprevedibile in futuro….
      L’imprevedibilità e’ purtroppo componente intrinseca alla medicina d’urgenza ma anche ciò che rende questo lavoro interessante…
      Il dott. Weingart di cui mi sono fatto “indegnamente” portavoce italiano in questo post ha semplicemente offerto un’arma in più, una possibilità…poi sta ad ognuno di noi decidere in base al caso, alle nostre competenze, abilità, valutando attentamente rischi vs. benefici,se usarla oppure no…..

  4. arianna

    Mattia e’ vero che nessuno puo’ stabilire con esattezza il rischio di vomito nell’intubaz rapida versus quella ritardata, ma….
    …ad es la donna gravida a termine che necessita di essere sottoposta a TC in emergenza e alla quale e’ necessario fare un’anestesia generale , e’ per eccellenza la situazione in cui hai sicuramente il piu’ alto rischio di
    – iot potenzialmente difficile (le donne gravide a termine hanno una mortalita’ di 7-12 volte maggiore della popolazione normale causa iot impossibile!)
    – vomito ed inalazione
    Allora chiedo a Valerio:
    tu queste donne le intubi in sequenza super rapida o con ketamina e una NIV di alcuni minuti in mezzo?
    Io in rapidissima sequenza.
    Il paragone sembra molto diverso, ma in realta’ se parliamo di possibile difficolta’ iot, rischio di vomito, ridotta riserva respiratoria …beh..
    la gravida ha proprio queste caratteristiche e se e’ obesa ancora di piu’ . E qua l’emergenza e’ assoluta. Vi invito a riflettere.

    1. …Non dimentichiamo il tipo di paziente a cui è rivolta questa procedura:
      paziente in insufficienza respiratoria, combattivo che non tollera occhialini o maschera e quindi non preossigenabile in maniera convenzionale… “Una sedazione procedurale in cui la procedura consiste nella preossigenazione”.

      La donna gravida in urgenza e’ un caso molto particolare…se obbligato ad una anestesia generale ovviamente non userei ne’ la ketamina ne’ la NIV, ma a parte casi eccezionali potrà’ essere preossigenata in maniera convenzionale…Procederei ad una RSI classica e cmq non ventilerei a mano ne userei la manovra di Sellik, ma questa e’ soltanto la mia opinione personale… ripeto ognuno deve usare le tecniche con cui si sente più sicuro ed a proprio agio….ma qui ci stiamo forse spostando troppo su un dibattito di tipo anestesiologico….

  5. arianna

    non e’ mia intenzione entrare in ambito anestesiologico, ma in un TC emergente non ti puoi permettere di perdere 3 minuti di tempo per preossigenare. Devi addormentare immediatly , e ti puo’ capitare anche di non avere il tempo di mettere nemmeno un monitoraggio come dio comanda.
    In ogni caso al di la’ delle evidenze scientifiche , che ci siano o no, la tecnica migliore e’ quella che in quel momento ti senti di affrontare.

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