giovedì 23 Maggio 2024

Due ore bastano?

” Anche se il paziente era a basso rischio, gli ho fatto un’altra troponina…”, quante volte abbiamo detto o sentito dire questa frase al momento della consegna e quante altre volte se non detto almeno pensato: ” Che bello sarebbe se esistesse un marcatore o un algoritmo che ci aiutasse a dimettere pazienti con dolore toracico in sicurezza dopo una breve osservazione, ad esempio di un paio d’ore…”. E’ stato appena pubblicato su JACC un lavoro che sembra voler rispondere a queste nostre aspettative.

2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker: The ADAPT Trial è il titolo dell’articolo che propone la possibilità di dimettere pazienti con dolore toracico a basso rischio dopo un controllo della troponina a due ore dall’arrivo.
Vediamolo da vicino

Lo studio
Il dolore toracico rappresenta una causa rilevante di visite in pronto soccorso. Negli stati Uniti è responsabile del 10% degli accessi e del 25% dei ricoveri in ospedale. 85% di questi pazienti alla fine non riceve una diagnosi di sindrome coronarica acuta.(SCA). D’altro canto una prolungata degenza in pronto soccorso è associata a un aumento degli eventi avversi cardiovascolari, della recidiva infartuale e porta ad una scarsa adesione alle linee guida, come si legge nell’editoriale di commento a questo studio Evaluation of Patients With Possible Cardiac Chest Pain A Way Out of the Jungle.
L’idea quindi di identificare pazienti a basso rischio di SCA, dimissibili rapidamente dal pronto soccorso e in sicurezza, avrebbe il doppio vantaggio di evitare ricoveri inutili e al tempo stesso decongestionare i dipartimenti di emergenza.
Questo studio prospettico osservazionale, denominato ADAPT trial, ha utilizzato un cosiddetto protocollo decisionale accelerato che prevedeva,  in pazienti che si presentavano in pronto soccorso con dolore toracico sospetto per sindrome coronarica acuta, l’utilizzo del TIMI score (Thrombolysis In Myocardial Infarction) come score per valutare la probabilità pre-test, l’elettrocardiogramma e due determinazioni di troponina all’ ingresso e dopo due ore.

Nel periodo compreso tra novembre 2007 e febbraio 2011 sono stati così valutati in due dipartimenti di emergenza urbani, 1 in Australia e 1 in Nuova Zelanda, 1975 pazienti di età maggiore di 18 anni con sintomi suggestivi per sindrome coronarica acuta della durata superiore a 5 minuti.
Sono stai considerati a basso rischio i pazienti se :
TIMI risk score uguale a 0
– assenza di nuove alterazioni elettrocardiocardiografiche
– determinazioni della troponina a 0 e 2 ore sotto il cutoff di laboratorio

Obiettivo
Obiettivo primario dello studio è stato valutare l’incidenza di eventi maggiori entro30 giorni  ovvero:
– morte ( a meno che chiaramente di origine non cardiaca)
– arresto cardiaco
– rivascolarizzazione miocardica d’urgenza
– shock cardiogeno
– aritmie ventricolari  o blocchi atrioventricolari richiedenti un trattamento
– infarto miocardico acuto

Risultati
Su 1975 pazienti arruolati, 392 (20%) sono stati considerati a basso rischio.
Gli eventi avversi maggiori sono stati complessivamente 302 , solo 1 nel gruppo identificato come a basso rischio dando una sensibilità ed un valore predittivo negativo  al protocollo del 99.7% e una specificità del 23.4% e un valore predittivo positivo del 19%
Molti pazienti del gruppo a basso rischio sono stati sottoposti ad ulteriori indagini (74,1%), a trattamenti (18,3%), o a procedure (2%) nella valutazione breve iniziale o nei successivi 30 giorni.

Conclusioni
Gli autori concludono che il protocollo accelerato utilizzato consente una dimissione sicura e precoce di pazienti con dolore toracico a basso rischio.

Alcune riflessioni personali
Concordo con gli autori dell’editoriale di commento di JACC che, se è vero che nel gruppo a basso rischio è stato trovato un solo evento avverso, è anche vero che una quota importante di pazienti ,( il 74%), è stato sottoposto ad ulteriori accertamenti. In particolare 81% di questi ultimi ha eseguito un test da sforzo , evidenziando così qualche problema nella stratificazione del rischio.
Anche l’utilizzo del TIMI score, studiato nella concezione originaria per i pazienti ad alto rischio, potrebbe rappresentare una ulteriore limitazione. Altri scores, come The North America Chest Pain Rule o The HEART (History, ECG, Age, Risk Factors,and Troponin) score ,sembrerebbero meglio adattarsi alla realta del pronto soccorso.
In buona sostanza credo che una vera soluzione alla gestione nei pazienti con dolore toracico a basso rischio sia ancora lontana. La mia impressione è che nella pratica quotidiana una stretta adesione a protocolli e linee guida sia più un obiettivo da raggiungere che una  realtà.e che spesso siamo costretti a fare di necessità virtù , cercando in una via di mezzo, fatta di buon senso e pratica clinica, una soluzione che sia accettabile per noi e soprattutto per i nostri pazienti.
Come sempre in attesa dei vostri commenti.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

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