Oggi parliamo di E-FAST, che ricordo non significa EcoFAST (che non vuol dire nulla) ma Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma. Si tratta di una valutazione ecografica focalizzata nel politrauma, quindi è specifica per il paziente traumatizzato. Questa procedura possiamo dire che è la mamma di quello che oggi è POCUS, perchè per la prima volta la sonda non era esclusiva del tecnico sonographer o radiologo ma di uno specialista “medico urgenza, chirurgo, anestesista…” che valutava BEDSIDE il paziente utilizzando un protocollo specifico che forniva preziosi informazioni in poco tempo. Dai neofiti viene visto con un esame “Basic”, alla portata di tutti e “semplice”, in realtà come in ogni procedura se non si rispettano dei parametri diventa un esame “pericoloso e inutile”.
Come eseguire un E-FAST
Per fare un buon E-FAST ci vogliano almeno 60sec, (il tempo medio è di 2-3min) va fatto subito durante la Primary Survey e quindi ripetibile per migliorare la sua efficacia.
Quando e come utilizzarlo vi rimando alla lettura del bellissimo post di Alessandro Riccardi ” Ecografia FAST nel trauma … ovvio no?” .
Con questo post e video allegati cercherò di sfatare qualche mito della tecnica E-FAST e quindi proporre dei “tip and tricks” su questa metodica preziosa proprio per non sprecare la sua efficacia.
Quando realizziamo il nostro E-Fast le domande alle quali devi dare una risposta sono semplici ovvero ricercare liquido ed aria dove non dovrebbero esserci:
- Sangue nella cavità peritoneale?
- Presenza di un emotorace?
- Versamento pericardico traumatico?
- Pneumotorace?
Quindi i punti 1-2 e 3 sono praticamente l’esame FAST mentre il punto 4 è Extended per valutazione PNX ovvero ricerca di aria e non più liquido
Tips & Tricks
Quello che dobbiamo cercare in un esame FAST è la presenta di sangue ovvero raccolte ANECOGENE, ma come già detto nel post di Alessandro Riccardi, le caratteristiche del sangue possono essere anche ECOGENE se nel frattempo si sono formati dei coaguli quindi sonda precoce ma anche ripetibile.
Non confondiamo le vescichette seminali nell’uomo con free fluid
Non confondiamo il free fluid con il grasso perirenale ricordiamoci del “segno del binario” ! (J Emerg Med. 2011 Feb;40(2):188-9. )
Nella valutazione dell’emotorace cerchiamo delle finestre complete per vedere bene diaframma come repere. Ricordiamoci che la scomparsa del Curtain Sign e la presenza dello “Spine Sign” sono patognomonici di versamento nel cavo pleurico e quindi in un politrauma di emotorace.
Nella scansione della pelvi Bauman ha suggerito l’applicazione del FAST-PS ovvero valutazione delle Pubic Symphysis, come strumento per identificare le disastrose “fratture a libro aperto del bacino” ( Ultrasonographic determination of pubic symphyseal widening in trauma: the FAST-PS study J Emerg Med. 2011 May;40(5):528-33 ). Si tratta di una pubblicazione con pochi casi 23 ma la procedura è veloce, semplice ed accurata con
100% sensibilità e specificità se si pone il cut-off >25mm della diastasi della sinfisi pubica valutata in eco. Una FAST-PS extraopsedaliera potrebbe essere utile per anticipare i tempi del posizionamento di “pelvic binder” nel paziente instabile con negatività di free fluid alla E-FAST e quindi corretta destinazione HUB?
Il Mito del Morison “sensibile”
Quale finestra più sensibile per ricercare Free Fluid nella cavità addominale? la risposta scontata che troviamo nei “vecchi testi” è il Morison! Siamo sicuri?
Diamo una lettura ad una studio retrospettivo pubblicato su West J Emerg Med. 2017 Feb; 18(2): 270–280. “Caudal Edge of the Liver in the Right Upper Quadrant (RUQ) View Is the Most Sensitive Area for Free Fluid on the FAST Exam”. In questa analisi retrospettiva che ha incluso 1008 esami con 48 positivi, l’addome è stato studiato ecograficamente suddividendolo nei 3 classici quadranti: superiore dx (RUQ), superiore Sin (LUQ) e pelvi (SP) e quindi in sottoquadranti ovvero
Quadrante superiore destro
RUQ1 – epato-diaframmatico;
RUQ2 – Spazio di Morison;
RUQ3 – bordo del fegato caudale e gronda paracolica superiore;
Quadrante superiore sinistro
LUQ 1 – diaframmatico-splenico;
LUQ2 – spleno-renale;
LUQ3 – intorno al polo inferiore del rene;
Area sovrapubica
SP1 – bilaterale alla vescica;
SP2 – posteriore alla vescica;
SP3 – posteriore all’utero (femmine, lo spazio di DOUGLAS retto-uterino che non esiste nel maschio!!! )
La sensibilità di trovare free fluid è riportata nella infografica sottostante e come è possibile notare il nostro Morison non è la scansione più sensibile ma è quella della doccia parietocolica superiore polo inferiore rene dx, la porzione caudale del fegato!
In realtà nulla di sorprendente si tratta di anatomia delle riflessioni del peritoneo e già Myers nel 1970 iniettando dei liquidi di contrasto iodati notava che proprio la doccia parietocolica dx è la prima zona che accoglie il versamento tra cavità peritoneale alta e bassa e viceversa.
“E” di Extended…
Nella fase Extended della nostra FAST andiamo ad insonare il torace con l’obiettivo di trovare o escludere un PNX. Con la sonda ci mettiamo nella porzione del torace “più in alto” nel paziente supino ovvero in parasternale sulle 2°-3° cartilagini costali. E’ proprio qui che possiamo scovare anche i piccoli innocenti PNX. In questa fase è bene regolare il GAIN e quindi settare il fuoco sulla linea pleurica; anche sotto il sole, in estraopedaliero, così possiamo carpire i minimi artefatti delle linee B e quindi il “brusio” sliding della linea pleurica. Se abbiamo dubbi mettiamoci in M-Mode e valutiamo se presente o meno la nostra “spiaggia”( sandy beach sign) di salvezza.
Take Home Points
Concludo questo post con alcuni spunti di riflessione e aspetto i vostri commenti per altri suggerimenti e tips and trick sul protocollo E-FAST che come avete visto sarà un esame “basic” ma ricco di sorprese…
1. Buon senso ad utilizzare gli ultrasuoni
2. Non perdere tempo ritardando il trasporto dei paziente instabili in sala operatoria
3. Non dimentichiamo di insonare il polo inferiore del rene
4. Non dimentichiamo che i coaguli sono ecogeni
5. Un E-FAST negativa non vuol dire rule out emorragia.
6. Muoviamo bene la sonda per ottenere sempre immagini complete
6. Adeguato Gain e quindi fuoco sempre sulla linea pleura per ricerca PNX
7. Ricordiamo che esistono cisti renali/ovariche, vescichette seminali, grasso perirenale, grasso pericardico che potrebbero dare falsi positivi di free fluid
8. Attenzione alla vescica poco distesa
9. Il Morison non è lo spazio più sensibile per ricercare free fluid, ricordiamoci del polo inferiore del rene e punta caudale del fegato
10. Lo spazio spleno diaframmatico è più sensibile a raccogliere free fluid a sin
11. E-FAST è un esame low cost, accurato e veloce ma senza CERVELLO è pericolosamente lento ed inaffidabile.
Chiudo con un video che è una Lettura Magistrale fatta al CastleFest 2017 dal grande Jacob Avila, un Guru dell’ecografia in urgenza. Gustando questo filmato ci ricorderemo come la TECNICA e la CONOSCENZA sonoanatomica permetta di realizzare un ottimo esame ;).
Complimenti bellissimo articolo