Abbiamo visto ieri alcune interessanti risorse per quanto riguarda lo studio dell’elettrocardiografia.
Voglio oggi riprendere il caso presentato su ECG library di LITFL riguardo alla gestione di un paziente con tachicardia a complessi larghi: Wide, Complex and Troublesome che presenta, secondo me, interessanti spunti di riflessione.
Si tratta di un uomo di 23 anni che si presenta in pronto soccorso dopo 2 ore di cardiopalmo insorto mentre correva sul tapis roulant in palestra. Il paziente a parte un malessere diffuso non ha altri sintomi di accompagnamento. L’anamnesi muta per patologie di rilievo,i parametri vitali stabili e l’esame fisico a parte la tachicardia è indifferente. Questo l’elettrocardiogramma
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Ci troviamo di fronte ad una tachicardia a complessi larghi e siccome il paziente è giovane, senza storia di cardiopatia ed emodinamicamente stabile nasce il sospetto che possa trattarsi di una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.
Le
linee guida ILCOR 2010 suggeriscono che in casi come questi può essere utilizzata l’adenosina e se l’aritmia viene interrotta si trattava di una TPSV condotta con aberranza.
E’ giusta questa affermazione?
No: L’adenosina è in grado di revertire alcune forme di tachicardia ventricolare e non è invece in grado di cardiovertire tutte le forme di TPSV. Questo non toglie che in un paziente stabile possa essere utilizzata come suggerito dalle linee guida ILCOR.
Cosa dire allora dei criteri che ci consentono di capire di fronte ad un paziente con una tachicardia a complessi larghi se abbia o meno una TV.
La presenza di dissociazione AV, di battiti di cattura o battiti di fusione consente di confermare la diagnosi di tachicardia ventricolare ma , purtroppo, sono presenti solo nel 20% dei casi.
L’andamento del QRS di un precedente tracciato elettrocardiografico rappresenta un aiuto eccezionale nella diagnosi ma purtroppo non sempre è disponibili.
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| LTFL ECG Library – battito di cattura |
Esistono poi diversi algoritmi diagnostici, nessuno dei quali però è completamente affidabile e in una quota considerevole dei casi per raggiungere la diagnosi è necessario uno studio elettrofisiologico.
Come avremmo dovuto trattare questo paziente?
Sappiamo tutti che in caso di tachicardia a complessi larghi è bene presumere che si tratti di una TV e comportarci di conseguenza.
Non bisiogna però dimenticarci che abbiamo di fronte un paziente e non un tracciato elttrocardiografico; è fondamentale ricercare le cause: cardiopatia ischemica, disturbi metabolici con disionie, droghe o farmaci potenzialmente aritmogeni
Due le opzioni
– Cardioversione elettrica con sedazione procedurale. E’ probabilmente la scelta di maggiore efficacia. Non sempre accettata favorevolmente dal paziente in presenza di alternative.
– Farmacologica
Ce ne fidiamo troppo ma sia l’amiodarone che la lidocaina hanno comunque una bassa probabilità di successo, rispettivamente 30 e 25%. In teoria esistono altri farmaci potenzialmente efficaci ma in realtà, per motivi diversi,( allargamento del QRS, allungamento del QT) poco usati come procainamide e sotalolo
Come medici d’urgenza non dobbiamo mai dimenticarci però del solfato di magnesio
Qual era infine la diagnosi elettrocardiografica di questo paziente: Right Ventricular Outflow Tachycardia (tachicardia del tratto di efflusso del ventricolo dx), un tipo di TV talora associata alla displasia aritmogena del ventricolo destro ma in genere indotta da catecolamine o esercizio fisico come in questo caso.
Come sempre aspettando i vostri commenti.
Sappiamo tutti che in caso di tachicardia a complessi larghi è bene presumere che si tratti di una TV e comportarci di conseguenza.
Come l’avete trattata?
Il mio ultimo approccio a una tale aritmia è stato: adenosina (null) > amiodarone (nulla) > PAO 90/50 > CVE con sedazione propofol (io avrei preferito il midazolam, il propofol poteva abbassare ulteriormente la PAO, ma ‘sti cardiologi…) >> RS >> STEMI (!) 😉 – Ah, non dolore toracico, solo cardiopalmo… >> trasferimento Emodinamica > Tutto ok.
potrebbe essere una Tachicardia Sopraventricolare in paziente giovane,senza storia di cardiopatia stimolata da un eccessivo sforzo fisico. L’ECG presenta ventricologrammi condotti con aberranza per un blocco di branca o per preeccitazione ventricolare dovuta all’esistenza di un fascio anomalo di conduzione. La cura: cardioversione elettrica con sedazione e studio elettrofisiologico cardiaco.
Non evidenza di onda delta (si esclude una aritmia pre-eccitata), potrebbe essere aberranza, ma l’asse elettrico inferiore non e’ tipico di un BBs, molto più probabile una tachicardia del tratto di efflusso destro; la cura e’ sicuramente l’ablazione, in attesa della quale i beta-bloccanti possono essere molto utili, anche per l’interruzione..in ogni caso questa e’ la tachicardia “adenosina-sensibile” per cui..
Scusa Carlo …cosa vuoi dire in questo caso che come medici d’ urgenza non dobbiamo dimenticar i del magnesio solfato??
Un altra cosa scusami tanto ma…il magnesio posso utilizzarlo anche nelle crisi ipertensive in aggiunta ad altri farmaci?? Ci sono evidenze in merito?? Grazie di tutto e…..complimenti per il blog
Ringrazio tutti per i commenti. Certamente il solfato di magnesio è un farmaco molto usato in pronto soccorso nella torsione di punta e a volte anche nelle tachicardie a complessi larghi e, secondo alcuni, potrebbe trovare spazio anche nei pazienti con fibrillazione atriale http://empills.com/2012/11/fibrillazione-atriale-nellanziano-instabile/. Ammetto di non sapere se possa essere utilizzato anche nei pazienti con crisi ipertensiva al di fuori dell’eclampsia, anche se da una piccola ricerca che ho fatto non mi pare ci sia molto in letteratura.