“… E se domani…”

Il tema della didattica intestinale in urgenza

Paola Dell’Aquila

Turno 8:00-14:00, fa freddo ed io sono raffreddata. Mi accingo ad etichettare i prelievi di un paziente appena visitato, ho visionato il suo ECG e stampato la richiesta di rx torace. Mentre scorro con lo sguardo la mia lista di attesa dei codici gialli leggo”…torna in ps per ripresa della sintomatologia dolorosa addominale, paziente ipoteso”. Ultimo gli adempimenti  per il paziente presente in sala, comunico ai familiari le impressioni preliminari, lo affido al personale di servizio per  diagnostica successiva e chiamo per numero progressivo il soggetto ipoteso con dolore addominale. Mi metto la felpa, bevo un sorso di the caldo che mi ha portato Bruno (a proposito…la nonna fa un’ottima tisana per la tosse)! Entra un uomo di 45 aa, è steso su barella, un accesso venoso già preso in triage  ed infusione in corso di soluzione fisiologica. Mi riferisce essere tornato, dopo precedente accesso durante la notte nel nostro Pronto Soccorso, sempre per dolore in fossa iliaca dx. Tale sintomatologia dolorosa era comparsa da alcune ore, non associata ad iperpiressia ne disuria, con alvo inizialmente aperto a feci e gas. Durante l’accesso notturno in Pronto Soccorso il paziente era già stato sottoposto a visita medica, prelievo ematochimico, rx diretta addome, stick urinario,  terapia medica ed ecografia addominale.  A risoluzione del dolore, con ketoprofene e lansoprazolo, aveva inoltre eseguito consulto chirurgico che, presa visione di sierologia e dati strumentali sostanzialmente negativi, aveva concluso con “assenza di urgenze chirurgiche in atto” ma sollecitato al rientro, presso la struttura, in caso di ripresa di sintomatologia dolorosa e/o iperpiressia. Dopo alcune ore di benessere a domicilio il paziente aveva avuto ripresa del dolore in fossa iliaca dx associato a nausea ed alvo chiuso ad aria.

Il paziente aveva anamnesi muta, flogosi delle alte vie respiratorie nei giorni precedenti per la quale non aveva assunto farmaci. Visito il paziente: p.a. 100/60, ob. cardiologica tachicardia ritmica a 94b/min, ob. respiratoria murmure normotrasmesso su tutti i campi, saturazione in aria ambiente  98%, TC 37,5°C. addome dolente sui quadranti esterni a dx con iniziale peritonismo dopo palpazione profonda in fossa iliaca dx, peristalsi torpida.  Analizzo gli esami di laboratorio eseguiti durante la notte: lieve incremento degli indici di flogosi (GB 11.100, lieve piastrinosi 485.000/mm3 e PRC 11.5); stick urinario negativo per eritrociti, leucociti, proteine e nitriti; radiografia diretta addome evidenziante due piccoli livelli in sede ipogastrica; ecografia addome riportante“…organi ipocondriaci in sede a regolare morfovolumetria, colecisti nomodistesa ed alitasica, non dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche, non segni di idro-ureteronefrosi bilateralmente, aorta addominale di decorso e calibro regolare, non globo vescicale”. Mi faccio portare l’ecografo e ripeto la  valutazione del paziente integrata da ecografia estesa alle anse intestinale ed auto localizzazione del dolore…

L’esigenza per il medico d’urgenza di formazione ultrasonografica intestinale circa i pattern di primo livello su normalità ed intestino acuto, quindi flogosi enterica ed occlusione intestinale parte da tre ordini di considerazioni.

In primo luogo c’è l’elevata percentuale di accessi in Pronto Soccorso per sintomi acuti pertinenti all’apparato gastro-enterico (38%) che giustifica la necessità di autonomia diagnostica al fine di appropriare in tempi brevi un corretto iter clinico-terapeutico; tale numero percentuale  è infatti pari a quello degli accessi per sintomi acuti riferibili al distretto  toracico cardio-respiratorio (38%)   e notevolmente superiore a quelli per sintomi acuti riferibili all’apparato genito-urinario (11%), vascolare (11%) e traumatologia (2%) per i quali è invece già riconosciuta la necessità formativa ultrasonografica,  attualmente messa in atto dai programmi dei corsi base di ecografia d’urgenza delle varie società scientifiche.

In secondo luogo la flogosi enterica e la occlusione intestinale pur rappresentando, nella scala delle priorità di intervento ABCDE, condizioni ascrivibili a disabilità periferiche (D) possono, con elevata probabilità, modificare l’emodinamica di circolo (C) compromettendo la prognosi a breve e lungo termine del paziente e quindi è di fondamentale importanza che l’operatore emergentista sia formato culturalmente oltre che alla capacità di sospetto anche al  rapido  riconoscimento ultrasonografico che ne documenti la reale presenza.

In ultimo” l’intestino è come il polmone”. In condizioni di normalità è un organo in cui il contenuto aereo è confinato nel suo ambito da una parete riflettente che funge da” linea dello specchio” con conseguente alternanza di sottostanti artefatti da riverbero ad andamento orizzontale e/o longitudinale (definite come “Linee A e Linee B” per il polmone)  a seconda dell’equilibrio proporzionato tra la componente gassosa e quella liquida, messi in movimento da una energia che nel polmone è il drive respiratorio e nell’intestino è la peristalsi;  in condizioni patologiche è un organo in cui la espansione della componente solido-liquida a scapito di quella aerea fa in modo che gli artefatti da riflessione cedano il posto alla diffusione degli ultrasuoni con graduale viraggio delle immagini da artefattuali ad immagini reali: si dice infatti che per il polmone come per l’intestino “la patologia scopre l’organo”.   E’ importante sottolineare come nei corsi di formazione base in ecografia d’Urgenza tali informazioni sono già impartite per garantire la didattica sulla diagnostica polmonare e questo rende in discente pronto ad applicare tale logica anche su altro apparato a contenuto aereo ossia l’apparato gastroenterico.

In una nostra analisi retrospettiva (genn- giugno 2010) pubblicata su Atti del Congresso Nazionale SIMEU 2010, relativa a 100 secondi accessi presso il nostro Pronto Soccorso (Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Bari) motivati da coliche addominali recidivate a domicilio entro 48 ore dalla dimissione, l’ecografia transaddominale, eseguita in fase di dolore, permetteva la identificazione diagnostica di patologia organica in 65 su 100 pazienti, evidenziando flogosi catarrale ileo-appendicolare (16%), diverticolite (7%), entero-coliti (9%),  subocclusione (18%), versamento perilesionale (10%), linfadenite reattiva con segno del tessuto lasso iperecogeno ed ispessito (21%),  confermando  pertanto che la causa più comune di rientro in PS per dolore addominale è la presenza di una patologia enterica non diagnosticata.

Ed è sulla base di tali presupposti che… mi viene a questo punto di “dire la mia”… o meglio “dire e mostrare” poiché, attraverso questo videoclip la cui  ripetuta  visione ed ascolto del testo consiglio vivamente, sarà possibile  tracciare un primo solco verso la formazione autonoma diagnostica enterosonografica del medico di urgenza. Per completamento riporto anche un testo esplicativo più dettagliato utile nella revisione del videoclip. Buona visione!!!

Tecnica di esame in urgenza:  il paziente decombe in decubito supino collaborando, nei limiti delle sue possibilità, con rotazioni su fianco dx e/o sn. Non è determinante lo stato di digiuno.

Vengono utilizzate due sonde: la sonda convex da 3.5-7.5 MHz per valutazione panoramica della cavità addominale e della cornice colica, e la sonda lineare 7.5-12 MHz per valutazione di piccolo intestino, mesentere e dettagli di parete.

Prima fase: studio della cornice colica. L’esame intestinale cominicia utilizzando la sonda convex per la valutazione della cornice colica che, essendo ancorata al retroperitoneo dal peritoneo viscerale, rappresenta un punto fisso; si completa con la valutazione del tenue che si esegue  con la sonda lineare. Si  localizza, come primo punto, il fondo cecale che appare  come” cul di sacco” ed interruzione dell’artefatto da riflessione (I° punto di interruzione della linea di riflessione), normalmente a ridosso del mm. Psoas  dx, in prossimità dei vasi Iliaci omolaterali; la posizione del fondo cecale presenta estrema variabilità e la sua identificazione è necessaria per circoscrivere la ricerca della appendice vermiforme, il cui colletto che nasce obbligatoriamente da esso. Nella valutazione del colon dx  la sonda viene posizionata nei quadranti addominali dx esterni con il led in alto, si identifica la austratura colica corrispondente ad aspetto a contorni policiclici della linea di riflessione,

si scorre in alto la sonda fino ad intercettare la flessura colica dx (II° punto di interruzione della linea di riflessione); si esegue una rotazione di 90° fino ad intercettare la austratura colica del colon trasverso (il colon trasverso corrisponde in epigastrio alla II° linea di riflessione essendo la prima linea quella gastrica), il led è posizionato a dx. Si scorre con la sonda da dx verso sn fino ad intercettare la flessura colica sn ( III° punto di interruzione della linea di riflessione gassosa). A questo punto si ruota la sonda di 90° allineandola con il colon sn, il led ritorna in alto. Si scorre la sonda verso la fossa iliaca sn dove si converge medialmente. La posizione sagittale mediana ipogastrica, con la sonda a led in alto (scansione ipogastrica),  corrisponde a quella dello spazio retto-vescicale o retto-uterino, al riconoscimento dei quali gli emergentisti sono già preparati per il training ecografico su E-fast e gravidanza extrauterina.

Seconda fase: studio del tenue. Lo studio del tenue avviene attraverso la esplorazione della cavità addominale divisa idealmente in due metà dalla linea obliqua di inserzione del mesocolon trasverso in cui il digiuno occupa la metà superiore sn e l’ileo la metà inferiore dx. La ricerca del duodeno andrà fatta in ipocondrio dx ricercando una immagine di riflessione gassosa degli echi in paracolecistica medialmente. La identificazione delle anse digiunali andrà eseguita in sede periaortica dx e sn andando alla ricerca di immagini di ring down. La identificazione delle anse ileali andrà eseguita in emiaddome inferiore nello spazio sotteso tra i vasi iliaci dx e sn. In tutti i casi la visione del lume e della parete sarà enfatizzata dalle condizioni di maggiore contenuto liquido intraluminale. Il digiuno normale sarà caratterizzato da una parete ricca di pliche, che mancheranno di contro nell’ileo. Nella normalità il colon è disteso a contenuto gassoso (colon distale) o liquido/gassoso (colon prossimale) ed il tenue è collabito con scarso contenuto liquido intraluminale.

Artefatti. Gli artefatti con cui ci confronteremo saranno pertanto riverberazioni (ring down) multiple orizzontali e verticali messe in risonanza dal movimento peristaltico; inoltre in condizioni di normalità troveremo il vuoto acustico, espressione della sola componente acquosa come nel tenue, specie distale.

Obiettivi formativi di primo livello: riconoscimento della flogosi (inspessimento parietale concentrico a stratificazione conservata) e della occlusione (sovra distensione enterica a contenuto liquido).

Espedienti metodologici. L’applicazione ecografica  su intestino acuto si avvale spesso della combinazione tra sintomo doloroso evocato con la sonda e studio della immagine corrispondente; è opportuno che la ricerca della sede di dolorabilità avvenga anche con il contributo del paziente al direzionamento manuale della sonda. Attenzione però…in alcuni casi il dolore non corrisponde alla sede della patologia.

Ma ora torniamo nel nostro ambulatorio, nella nostra mattinata di lavoro; adesso fuori piove. Il thè è stato ottimo.

“… regolare la austratura della cornice colica; in fossa iliaca dx, a partenza dal colon  cieco  si apprezza distretto enterico a fondo cieco con inspessimento parietale concentrico a stratificazione conservata come per flogosi, del diam. trasverso complessivo di 12 mm circa, con incremento del segnale colorimetrico intraparietale;  inoltre in sede intraluminale  formazione iperecogena che impegna il lume in corrispondenza del colletto da riferire a coprolita. Si segnala aspetto iperecogeno del tessuto lasso mesenteriale perilesionale con presenza di alcuni linfonodi reattivi satelliti. Coesiste la presenza di scarso versamento liquido periappendicolare. Anse tenuali a monte ectasiche, in sede iliaca”. Completo l’entero-protocol segnalando: “…VCI del diam. di 15 mm circa con collasso inspiratorio. Camere cardiache normodistese ed ipercinetiche”. Dopo completamento di esame ecografico comunico al paziente la diagnosi di appendicite acuta e la necessità di invio in ambito di chirurgico specialistico.

Il cerchio è chiuso, il caso è risolto, è poca cosa. Lo avevamo pensato tutti, a questo punto; ad un approccio preliminare ottimale mancava un dettaglio che poi si è rivelato la causa. Succede spesso nel nostro lavoro, cosi’ convulso.

Ma il senso non è la diagnosi di oggi ma la applicazione del metodo che, da domani, ci potrebbe portare a identificare le caratteristiche della parete enterica, quando ne sospettiamo la patologia, discriminando tra il si ed il no, e che come altri metodi applicativi ecografici ci possono traghettare da uno “ieri” di incertezze ed affidamenti incondizionati ad un “domani” di consapevole confronto coi i nostri interlocutori consulenti specialisti.

E se domani… tutti noi sapessimo fare questo, o se… per lo meno…da domani si cominciasse manualmente a provare, o almeno a pensare che sarebbe bello provare, come tutti noi stiamo provando applicazioni ecografiche in nuovi distretti, con coraggio ma a passi cauti. Mi piacerebbe pensare che…se domani… qualcuno volesse provare… sarebbe anche grazie all’invito ed all’incoraggiamento che vi porgo attraverso questo post e questo video.

A proposito…manca la bibliografia!!! Carlo me lo aveva detto…”Paola, mi raccomando alla bibliografia”!

Ma forse è meglio qualche testo di studio sistematico della metodica e quindi:

1) Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. Springer. Medical Radiology, Diagnostic Imaging. A.L.Beart, M. Knauth, K. Sartor. Editors: G. Maconi, G. Bianchi Porro

2) Ecografia Clinica del Tratto Gastroenterico. V. Arienti. Athena Audiovisual.

3) Apparato Gastroenterico. P. Gimondi. Gnocchi Editori

Adesso ci siamo…possiamo cominciare.

Adesso è domani!!!