17
Gen
2020
23

E se non esistesse l'emergency ultrasound?

“Ci fu un tempo in cui i medici di pronto soccorso non facevano l’ecografia…”

Area verde. Un signore di quarant’anni entra nel box verde. Tranquillo, camminando, si accomoda su una poltrona reclinabile (barelle libere non ce ne sono..) e attende pazientemente qualche minuto per la visita, consapevole che i sanitari devono gestire tante situazioni in contemporanea.
Racconta un dolore al fianco sinistro, di intensità lieve-moderata, presente da circa 8 ore. L’assolutà novità di questo dolore lo ha portato in pronto soccorso.
Non presenta disturbi dell’alvo e della minzione, mentre i parametri vitali solo nella norma. L’obiettività denota un dolore parzialmente evocabile alla palpazione.
Gli esami ematici, partiti già dal triage, non mostrano nulla di preoccupante. L’esame urine è negativo.

Prima di chiamare il prossimo paziente il medico di pronto soccorso si accinge quindi a completare il suo esame obiettivo con l’ecografo.
Cosa potremmo trovare? Un’idronefrosi? Poco probabile, il dolore è sordo e continuo, e non particolarmente intenso. Il reperto più probabile è nulla di patologico, così potremmo dimettere in tranquillità il paziente.

Appena appoggiata la sonda, scrutando cosa accade all’interno del corpo umano, emerge invece qualcosa di completamente inaspettato:

L’ecografia mostra una voluminosa lesione al polo inferiore del rene, con una lesione rotondeggiante ad ecostruttura disomogenea, circondata da fluido.

Va bene, non tocca certo a noi urgentisti descrivere nel dettaglio questa lesione. Ma è chiaro che qui siamo di fronte a qualcosa di pontenzialmente grave.

Visionati le immagini si torna a ritroso su un’anamnesi eseguita in modo frettoloso. Su richiesta il paziente, ripensandoci, racconta di aver avuto un piccolo trauma, la mattina, durante una mezza maratona. Un piccolo scontro con un altro corridore, a cui non ha dato nessun peso. .Al punto di completare senza diffcoltà i restanti 10 km!

Anche tra gli esami di laboratorio, rivisionati in nuova prospettiva, risalta un’emoglobina di 12,8 g/dL, normocitica. Vero che non abbiamo precedenti per confrontare, ma forse è un po’ pochino per un quarantenne uomo.

Alla luce dei dati a disposizione viene richiesta un tc addome con mdc:

“In merito al quesito clinico, a livello del III medio-inferiore delle rene di sinistra sul versante anteriore si apprezza una formazione delle dimensioni di circa 10 x 9 x 11 cm (DAP x DT x DL), a parziale conenuto fluido, con porzione solida adesa alla parete anteriore delle dimensioni sul piano assiale di circa 9 x 6 cm. La porzione solida appare iperdensa in fase pre contrastografica, non presenta significativo enhancement postcontrastografico e mostra sul versante aneriore un focale spandimento ematico in fase arteriosa che appare via via più evidente in fase venosa e tardiva. I reperti sono compatibili con ematoma intrarenale a sinistra con spandimento ematico attivo sul versante anteriore. Concomita ispessimento del tessuto adiposo perirenale di sinistra ove si apprezza anche discreta quota fluida di verosimile significato ematico che discende in sede retroperitoneale e sottoperitoneale a livello della fossa iliaca sinistra e della piccola pelvi.”

Il paziente viene quindi sottoposto ad arteriografia selettiva ed embolizzazione:

“l’arteriografia selettiva dell’arteria renale polare inferiore di sinistra ha mostrato spandimento attivo di mdc a livello di un ramo terminale. Si è proceduto con microcatetere a cateterizzazione superselettiva dell’arteria sede di sanguinamento e a sua embolizzazione spirali metalliche e spongostan”

Questo caso clinico non ha nulla di speciale. Raconta la gestione normale, comprensiva dell'”emergency ultrasound“. Di particolare c’è un reperto inaspettato, ma che in nessun modo sarebbe potuto sfuggire.

Tuttavia ci fu un tempo in cui i medici di pronto soccorso non facevano l’ecografia. Allora in che modo sarebbe stato gestito questo paziente, in assenza dell’ecografo in sala visita?

Proviamo a immaginare diversi scenari:

Scenario n.1:
Colto il dato del trauma (seppur lieve) lo coniughiamo al dato dell’emoglobina (12.8 g/dL). Non abbiamo un confronto, ma questo valore in un giovane maschio ci insospettisce. Nel sospetto di un danno parenchimale richiediamo un TC con mdc. Il radiologo è perplesso (per non dire altro) nel vedere un giovane roseo e baldanzoso giungere a piedi a fare un TC con mdc… ma poi viene fuori il sanguinamento e rivaluta la nostra competenza.

Scenario n.2
Colto il dato del trauma e l’algia all’ipocondrio sn / fianco sn richiediamo una radiografia dell’emicostato, nel sospetto di una lesione delle coste fluttuanti. La radiografia è negativa. Somministriamo un comune antidolorifco al paziente, con giovamento. Dopo circa due ore lo dimettiamo, indicandogli di farsi rivalutare dal suo medico nel caso la sintomatologia non migliorasse.

Scenario n. 3
Il paziente ha dolore al fianco sn, seppur lieve. Esami ematici e urinari non ci colpiscono. Il dolore regredisce con una paracetamolo. Ma pensiamo sia opportuno indagare tutti i pazienti con dolore addomimale con almeno un accertamento di diagnostica per immagini. Quindi richiediamo un’ecografia (mediamente quanto tempo si attende nel vosto pronto soccorso?). Dopo qualche ora ci chiama il radiologo per avvisarci.

Secondo voi quale sarebbe stato lo scenario più probabile?

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