9
Ago
2012
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E’ solo un ascesso…

Avere mal di denti è di per sé una grande sofferenza, ma i problemi sicuramente aumentano se succede di notte o nei week end. Il pronto soccorso diventa allora l’ultima-unica spiaggia cui approdare. Qui le cose in genere non vanno meglio: lunghe attese e l’idea diffusa che si tratti di una patologia minore, ma è proprio così?

E’ stato appena pubblicato su European Journal of Emergency Medicine una revisione sulle infezioni severe che possono interessare l’apparato della masticazione: Severe dental infections in the emergency department. Vediamo cosa dice.

Un’ infezione dentaria dovrebbe essere sospettata  in tutti i pazienti con edema cervicofacciale o trisma.
Abitualmente gli ascessi odontogeni drenano all’esterno attraverso il tessuto gengivale, ma talora invece, sono in grado di estendersi oltre l’osso mandibolare nei tessuti del collo.
Le complicanze più temibili in questi casi sono l’ostruzione delle vie aeree, la trombosi dei seni venosi e la mediastinite.
E’ possibile inoltre una disseminazione del processo infettivo a distanza con conseguente endocardite e/o sviluppo di ascessi cerebrali

Fattori predisponenti
I pazienti immunocompromessi sono ovviamente a maggior rischio, in particolare i diabetici, quelli in trattamento immunosoppresivo o affetti da malattie croniche come le epatopatie e l’insufficienza renale, l’alcolismo e la malnutrizione.

Le vie di diffusione locale possono essere:
–  spazio buccale: il paziente si presente con edema della guancia e l’infezione può estendersi nello spazio infraorbitale e nei tessuti periorbitali
spazio infraorbitale: l’infezione può estendersi sia verso il canto interno che verso quello esterno dell’occhio potendo essere responsabile di tromboflebiti settiche
– infezione mandibolare può farsi strada sia anteriormente nello spazio sublinguale, sottomandibolare o sottomentoniero, sia posteriormente a livello dell‘angolo della mandbola

La diffusione a livello dello spazio sottomandibolare,  tipicamente causata da un ascesso dei molari,  si presenta con un edema triangolare localizzato tra mandibola, osso ioide e muscolo digastrico. E’ particolarmente pericolosa in quanto può diffondersi rapidamente controlateralmente, nello spazio sottomentoniero, sottolinguale causando il quadro dell’angina di Ludwig il quale può essere causa di ostruzione delle vie aeree.

Quando è interessato lo spazio masticatorio è in genere il dente del giudizio a essere chiamato in causa.
Nello spazio submasseterico è l’angolo della mandibola ad essere edematoso mentre se l’infezione è presente in quello pterigomandibolare il trisma può essere l’unico segno clinico. In questi casi il pilastro tonsillare e l’uvula saranno arrossati ed edematosi.
Lo spazio faringeo laterale può manifestarsi invece con la paralisi del IX X e XII nervo cranico. Una tromboflebite della vena giugulare interna o un’erosione della carotide possono essere altresì presenti.
L’infezione poi può facilmente estendersi allo spazio retrofaringeo.

Scendendo un pochino di più nella pratica:
– l’ostruzione delle vie aeree  può rendersi manifesta attraverso la presenza di trisma, elevazione della lingua, stridore , difficoltà alla deglutizione e dispnea.

ascesso sottolinguale

Un’ infezione dello spazio sottolinguale determina difficoltà nell’articolare le parole. Un test per verificare questo tipo di localizzazione dell’infezione è chiedere al paziente di far protrudere la lingua oltre le labbra se questo è possibile un infezione dello spazio sublinguale è estremamente improbabile
Nelle localizzazione nello spazio retrofaringeo il paziente può assumere la posizione dell’annusatore al fine di rendere pervie le vie aeree. Un paziente seduto. con scolo di saliva dalla bocca ed in sniffing position è un soggetto con un imminente ostruzione delle vie aeree che non va mai esaminato da disteso che richiede nella gestione avanzata delle vie aeree la presenza di un operatore esperto.

ascesso retrofaringeo

Tutti i pazienti con trisma devono essere esaminati con estrema attenzione e la distanza tra incisivi superiori e inferiori misurata.

Se questa distanza è inferiore ai 3 cm è prevedibile un’intubazione difficile

Altra complicazione temibile è la tromboflebite del seno cavernoso in cui il paziente si presenta con dolore ed edema orbitale e periorbitale, febbre elevata ed alterazioni della coscienza. Spesso è presente un deficit del VI nervo carnico che decorre al centro del seno cavernoso e talora del nervo ottico con conseguente perdita della visione.
Il trattamento di questa condizione prevede l’estrazione del dente responsabile di questa infezione, l’incisione e il drenaggio della fascia profonda, terapia anticoagulante e antibiotica.
Quest’ultima si fonda sull’utilizzo di farmaci in grado di passare la barriera emato-encefalica e attivi su streptococchi e anaerobi e di solito viene ottenuto con l’uso di penicillina e metronidazolo. E’ preferibile evitare l’uso della clindamicina che non passsa al barriera ematoencefalica

Non meno preoccupante e pericolosa è un’altra complicazione: la mediastinite, un precoce coinvolgimento del chirurgo toracico è spesso necessaria insieme ad un trattamento antibiotico combinato in grado di coprire i batteri gram positivi (beta-lattamici o vancomicina), anaerobi ( clindamicina o metronidazolo) e gram negativi ( ticarcillina-clavulanato o gentamicina)

In linea generale per una migliore definizione diagnostica è necessario eseguire una TC con mdc o una risonanza e nel trattamento prioritaria prima di ogni altra cosa la gestione delle vie aeree. Trattamento chirurgico con la rimozione della fonte di infezione, antibiotico e anticoagulante step successivi.

L’argomento è certamente complesso e non sono sicuro di essere riuscito a farne delle “pillole” utili.
E’ fondamentale tenere a mente che sebbene l’ascesso odontogeno rappresenti una patologia per lo più benigna in alcune situazioni e in particolare nei pazienti immunocompromessi  può rappresentare una vera emergenza che può portare a morte il paziente e che non va mai trascurata.

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4 Commenti

  1. ciao Carlo complimenti per questo e per tutti gli altri ottimi articoli che pubblichi; ti segnale questo refuso che ho trovato nel testo. Ciao e buon ferragosto.
    “ma talora invece, sono in grado di estendersi OTRE l’osso mandibolare nei tessuti del”
    Ciao e buon ferragosto.
    Michele

  2. Michele,
    grazie della segnalazione e per avermi insegnato il significato della parola refuso che non conoscevo.
    A proposito uno l’hai fatto anche tu nel tuo commento: segnale anziché segnalo.:-))
    Un caro saluto

  3. Quante e che complicazioni per un “semplice” ascesso odontogeno…riesci a darci un’idea della percentuale di ascessi che vanno incontro a tali complicazioni?
    Penso che un fattore importante possa essere anche il ritardo dell’inizio della terapia antibiotica…comunque guarderemo il prossimo ascesso con occhi piu’ attenti
    Ciao
    Claudio

  4. Claudio,
    nella review si dice semplicemente che queste infezioni sebbene non comuni sono gravate da una mortalità in costante aumento e su emedicine ho trovato che circa il 50% dei flemmoni del collo ha un’ origine odontogena. In poche parole , le complicanze gravi sono rare ma molto temibili.

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