31
Mar
2015
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E’ tanto che aspetta? The Dark Side of the MEU (3a parte)

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Il tempo ossessiona l’uomo. Da sempre.
Abbiamo affrontato l’argomento sotto ogni punto di vista possibile, e non solo filosofico o fisico: la pittura, la letteratura, persino il cinema hanno cercato di occuparsi del tempo e delle sue implicazioni nelle vicende umane. E ovviamente, la musica: la terza traccia di The Dark Side of the Moon si intitola, appunto, “Time“, e affronta il problema dello scorrere del tempo nella vita di un individuo. “Time” ci conduce quindi al terzo post del viaggio nel lato “oscuro” della medicina d’emergenza: infatti, se è vero che l’uomo si è occupato dell’argomento in vari modi, non esiste un’ossessione equivalente a quella provata dal professionista dell’emergenza nei riguardi del tempo.
Parliamo di golden hour nel trattamento della sepsi e del trauma, del time-to-baloon nel trattamento dell’infarto miocardico acuto transmurale, del tempo medio di gestione dei pazienti che valutiamo a seconda del codice colore, del tempo medio dedicato all’esecuzione di un triage, del tempo necessario ad una rivalutazione dei pazienti in attesa della visita.
Sono, ovviamente, concetti fondamentali, e il tempo in questi esempi è determinante per la salvaguardia del paziente.

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Time is brain, time is muscle, e via di slogan per sottolineare come, in determinate condizioni, il tempo sia essenziale e che un intervento precoce e ben fatto possa modificare il decorso di una malattia e il recupero successivo del paziente.
Ci occupiamo di emergenza: è ovvio che il tempo sia importante e che rappresenti un elemento essenziale con cui confrontarci, e in effetti non stiamo dicendo nulla di nuovo.
Eppure, il tempo che forse ci ossessiona di più è quello di attesa dei pazienti (soprattutto quelli a bassa complessità) nei nostri pronti soccorsi. Perché accade? perché il paziente a bassa complessità (il cosiddetto codice bianco) ci ossessiona a tal punto da condizionare l’organizzazione delle strutture di emergenza? Uno dei capricci di Goya si chiama “Il sonno della ragione genera mostri”: e alcuni mostri – o perlomeno alcune stranezze – sono state generate nei vari tentativi di affrontare la questione.
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Prendiamo il sistema del See and Treat, creato apposta per snellire i tempi di attesa dei pazienti a bassa complessità e ridurre l’affollamento dei pronti soccorsi. Un sistema su cui tanto si è discusso, funzionale senza dubbio, ma verso il quale non poche critiche sono state mosse. La principale: davvero pensiamo che sia utile destinare il personale più esperto per la gestione dei pazienti più semplici, distogliendolo dall’assistenza e dalla gestione dei pazienti più gravi, che dovrebbero essere al centro delle attenzioni di una struttura d’emergenza?
Eppure questo “capriccio” è stato generato dall’ossessione per i tempi di attesa dei pazienti che affollano le nostre strutture. Ma questa ossessione è solo nostra, oppure ci è stata in qualche modo indotta da chi ci circonda? Gli stessi ambulatori dedicati ai codici bianchi, dove i pazienti senza alcuna urgenza che giustifichi il loro accesso in pronto soccorso vengono rapidamente gestiti e dimessi o indirizzati alla valutazione specialistica, hanno generato notevoli problematiche: per esempio, offrendo una risposta hanno generato una domanda nei pazienti, con conseguente incremento nel numero di accessi nei pronti soccorsi. Nella nostra personale esperienza, la chiusura dell’ambulatorio dei codici bianchi (gestito dai medici di famiglia ma annesso al nostro triage) ha comportato una riduzione degli accessi di pronto soccorso, sia per i codici bianchi che per quelli verdi.
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Come si combatte il sovraffollamento delle nostre strutture? come si combatte il tempo di attesa dei pazienti che richiedono la nostra attenzione? le strategie descritte poco fa hanno dimostrato qualche validità immediata, ma hanno peggiorato il problema: il pronto soccorso, da struttura per l’emergenza, viene visto sempre più spesso come l’unica struttura in grado di fornire “tutto e subito”. E forse i pazienti non hanno neanche torto, se consideriamo le difficoltà e le lungaggini burocratiche che devono subire per eseguire anche le prestazioni più semplici (è sufficiente vivere una sola esperienza da “utente” per rendersene conto).
E allora, per combattere il sovraffollamento si può ricorrere all’istruzione, all’informazione: forse il paziente, se adeguatamente informato, userà il pronto soccorso in modo adeguato.
Forse.
Tra gli strumenti proposti, e utilizzati già in alcune realtà, possiamo pensare alla diffusione di strumenti informatici per indirizzare il flusso dei pazienti tra i vari pronti soccorsi di una provincia: la creazione di pagine web accessibili al pubblico per visualizzare i tempi di attesa in tempo reale dovrebbe permettere al paziente di decidere in quale pronto soccorso recarsi per avere l’attesa minore. Un lavoro di alcuni anni fa (Influence of publicly available online wait time data on ED choice in patients with non critical complaints) si occupa nello specifico della questione: i risultati dimostrano che solo il 2% dei pazienti aveva scelto la struttura sfruttando i tempi di attesa indicati dal sito, ma che il 45% dei pazienti lo avrebbe utilizzato se ne fosse stato a conoscenza.
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Quindi si ritorna al concetto dell’informazione: i pazienti adeguatamente informati possono scegliere dove recarsi sulla base dei tempi di attesa. Ma noi urgentisti cosa pensiamo? Siamo d’accordo con questo approccio? o la troviamo simile ai tabelloni che indicano il numero di parcheggi liberi all’entrata di una città? A ben guardare, qui si parla di informazione per il paziente, non di educazione: dirigiamo il traffico, non lo regolamentiamo. L’educazione sanitaria, quella che impedirebbe ai pazienti non urgenti di rivolgersi al pronto soccorso, è ancora una soluzione lontana. Ma dovrà andare di pari passo con una riforma del sistema sanitario: il paziente potrà essere educato a non recarsi in pronto soccorso se potrà trovare una adeguata risposta dal territorio, che in molte occasioni manca. La pubblicazione delle liste d’attesa per indirizzare il “traffico” dei pazienti verso strutture con (in quel momento) minori tempi di attesa conduce poi ad ulteriori problemi, come indicato dagli autori: ossia la percezione errata di un tempo di attesa breve: se un paziente si dirige in una struttura con pochi pazienti in attesa, ma la stessa scelta viene presa da altri pazienti, e se nella struttura è arrivata un’emergenza (capita, a volte, in un pronto soccorso) il paziente avrà la sensazione di esser stato ingannato. Per fare un esempio semplice: se il navigatore satellitare modifica il nostro percorso per evitare un rallentamento e ci porta su una strada bloccata da una frana, come ci comportiamo? probabilmente vorremmo lanciare il perfido strumento fuori dalla nostra auto.
Eric Grafstein pubblica un commento all’articolo citato, e lo intitola “The waiting game: the emergency patient as a customer“, e sottolinea alcuni potenziali vantaggi della gestione online delle liste d’attesa, soprattutto se il sistema, oltre a fornire dei dati grezzi, fornisce anche idee alternative per le patologie minori, come gli orari degli ambulatori territoriali e così via. Grafstein suggerisce però dei rischi aggiuntivi non indicati dagli autori dell’articolo, soprattutto per pazienti con patologie potenzialmente gravi: pensiamo ad un paziente con dolore toracico (sostenuto da un infarto miocardico) che decide di recarsi al pronto soccorso più lontano attratto dai tempi di attesa più brevi. Inoltre Grafstein pone il dubbio che un sistema simile non arrivi ad incrementare a sua volta il numero di pazienti che si recano in un pronto soccorso, e quindi condurre al sovraffollamento e all’incremento dei tempi di attesa.
Ma arriviamo alla questione cruciale: davvero possiamo giudicare l’efficienza di un pronto soccorso basandoci solo sul tempo di attesa dei pazienti? Con un afflusso che è cresciuto con il passare del tempo (sia per i codici maggiori in considerazione dell’invecchiamento della popolazione, ma soprattutto per i codici minori) è lecito voler tentare di ridurre a tutti i costi i tempi di gestione? O si rischia di perdere di vista la reale missione di una struttura d’emergenza, ossia il riconoscimento e la gestione delle patologie più gravi ed evolutive?
Di tutto il viaggio nel lato oscuro della medicina d’emergenza, forse questa tappa riguarda l’aspetto più controverso, quello che ci turba in modo maggiore. Perché se da una parte siamo, giustamente, irritati dall’iperafflusso di codici bianchi, dall’altro mettiamo in atto delle soluzioni che portano ad un loro incremento, perché cerchiamo di ridurre in ogni modo possibile i tempi della loro permanenza nelle nostre strutture.
Sono sempre convinto che molti pazienti abbiamo almeno un motivo valido per recarsi in pronto soccorso, come affrontato in un precedente post (Il sovraffollamento dal punto di vista del paziente) e che le soluzioni dovranno prevedere una adeguata riforma delle prestazioni che possono essere svolte sul territorio. Tuttavia, sono anche convinto che un’attenzione eccessiva al paziente a bassa complessità possa essere controproducente.
Ma ricordiamoci sempre che il tempo è relativo. E parafrasando una delle varianti della legge di Murphy, non dimentichiamo che la durata di un minuto dipende da quale parte del pronto soccorso ci si trova.
E che, come scrisse Henry Van Dyke “Il tempo è troppo lento per coloro che aspettano, troppo rapido per coloro che temono, troppo lungo per coloro che soffrono.
A volte è difficile capire in quale categoria rientrino i pazienti al di la delle porte del pronto soccorso.
(to be continued)
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6 Commenti

  1. Federico Moro

    Grazie Alessandro per continuare questo appassionante ed interessante percorso dai sempre nuovi risvolti nel mondo del Pronto Soccorso.
    Mi offre degli spunti di riflessione molto interessanti e stimolanti a 360°!!

    Keep on!

    Federico

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