6
Ago
2020
9

E (tu) Vali?

Il mistero di un sintomo terrorizzante

Ci sono notti che fanno paura. Notti che ti sembra tutto troppo grande per te e per quello che sai fare. Notti in cui vorresti sapere fare più cose, essere più capace. In parole povere essere più bravo. Improvvisare una broncoscopia di urgenza, interrompere un sanguinamento acuto, dare aria ad alveoli inondati da un sangue rosso vivo. Notti in cui vorresti non essere di turno e Notti in cui vorresti comunque essere di turno per fare la differenza. Notti in cui vorresti essere adeguato per un ragazzo di 25 anni che improvvisamente inizia a tossire sangue. E non respira bene.

“Mi manca il fiato”

Poche cose angosciano come la dispnea.

Ci inquieta la rapidità con cui dobbiamo prendere decisioni, la velocità con cui dobbiamo cercare di fare una diagnosi, la celerità con cui dobbiamo iniziare una terapia.

Ci tormenta l’obbligo di fare salire quel dato saturimetrico/emogasnalitico.

Ci spaventa l’affanno di frasi che non riescono ad essere iniziati, di occhi che si spengono e di labbra che assumono i colori del viola.

Se poi quegli occhi e quelle labbra hanno ancora un mondo intero da osservare, esplorare ed assaporare, l’angoscia sconfina nel terrore.

Dove sta il polmone?

La gestione si tramuta in una veloce stabilizzazione con ossigenoterapia ad alti flussi e supporto respiratorio non invasivo. In esami ematici non dirimenti, in una ecografia toracica ricca di sindrome interstiziale bilaterale non omogenea non gravitazionale. E nella frase del collega al commento della TAC. “dove sta il polmone?”

Amico, cosa è successo?

Non febbre, non flogosi, esordio iperacuto. Unico organo danneggiato il polmone. Formula leucocitaria di norma. Storia patologica anamnestica e famigliare negativa per patologia autoimmune. Tampone SarsCov2 negativo. La successiva disamina diagnostica escluderà una componente infettiva (batteri, virus, funghi, protozoi ed altri microorganismi che inizialmente non pensavo esistessero) ed una eziologia all’origine di questo danno polmonare acuto. La valutazione ecocardiografica conferma una perfetta funzione ventricolare sinistra e destra senza anomali valvolari di rilievo. Solo un esame positivo: un drug test urinario positivo per THC. Se non è l’organismo che si autodistrugge o i microorganismi che ci provano, è possibile una causa tossica?

Il vaping

Il vaping (inalazione ed esalazione del vapore prodotto da sigarette elettroniche, cartucce o devices simili) è una pratica relativamente recente ma sempre più comune e popolare dovuto alla attrattiva etichetta commerciale e di marketing di alternativa sicura al fumo tradizionale. Surveys recenti hanno verificato un suo uso nel 10% degli studenti delle scuole medie e nel 25% degli studenti delle scuole superiori.

La sostanza in questione (nicotina, tetraidrocannabinolo – THC – o cannabidiolo o , fra le altre) viene scaldata, vaporizzata senza combustione e successivamente inalata; queste sostanze sono presenti in acqua distillata riscaldati insieme a numerose altre sostanze chimiche, fra cui vitamina E, glicole propilenico e glicerina miscelati con gusti e fragranze differenti.

Molte poche sostanze aromatizzanti sono state testate in termine di sicurezza sull’uomo. In aggiunta, la preparazioni di tale cartucce o penne sono molto spesso artigianali e quindi non sottoposte ad un controllo attento e severo. Pertanto sono diverse e spesso non note le diverse sostanze chimiche che possono avere effetti nocivi sulla salute.

E-VALI

Nell’estate del 2019 negli Stati Uniti è stata descritta una vera e propria pandemia di danno polmonare acuto da uso di prodotti per il vaping (E-VALI o E-cigarette or Vaping product use Associated Lung Injury). Ma esattamente cosa è?

Fisiopatologia

Semplicemente le sostanze contenute contenute in questi dispositivi causano infiammazioni ed irritazioni polmonari, che possono esitare in diversi quadri istologici. La presenza di glicerina è stata considerata responsabile della possibile caratteristica formazione di polmonite lipoidea. Evidenze recente hanno identificato la Vitamina E come la principale sostanza causale responsabile.

Tuttavia non sono note tutti gli effetti sul polmoni delle diverse sostanze e fragranze contenute in questi dispositivi. In aggiunta a questo, la mancanza di conoscenza circa le sostanze contenute, la diversa capacità e modalità dei diversi devices di vaporizzare tali prodotti e la loro frequenza di utilizzo pone delle sfide nella comprensione completa e precisa del danno polmonare che possono causare.

Quadro clinico

La presentazione sintomatologica può essere molto varia e differente: da quadri clinici molto lievi (tosse, dolore pleuritico) fino ad insufficienze respiratorie acute severe spesso refrattarie alla somministrazione di ossigenoterapia convenzionale con la necessità riferita dai diversi case report di ventilazione meccanica non invasiva o nel caso di un suo insuccesso, invasiva, fino alla necessità eventuale di ECMO.

Il paziente riferisce solitamente di aver appena iniziato questa pratica, o di aver recentemente (nei giorni o nelle settimane precedenti) incrementato la frequenza di inalazioni o di aver cambiato prodotto. I prodotti contenenti THC sono i più frequentemente associati al danno polmonare acuto da E-VALI.

Oltre al quadro respiratorio, possono coesistere sintomi costituzionali (febbre fino all’80% dei casi) e gastrointestinali (nausea,vomito, diarrea, dolore addominale) di natura similinfluenzale. Piuttosto tipico è il rientro del paziente a breve distanza da una prima dimissione dopo l’inizio di una terapia antibiotica di prima linea che si rivela inefficace.

Gli esami ematici routinaria sono nei limiti di norma, con un solo riscontro di leucocitosi lieve a predominanza neutrofila senza eosinofilia e con un incremento lieve possibile della PCR, non della PCT. Alcuni lavori in letteratura sottolineano la sensibilità della VES nell’ambito di tale patologia. Molto rare i coinvolgimenti e le insufficienza di altri organi.

La radiografia del torace mostra opacità consolidative / infiltrati bilaterali, presenti nel 90% dei casi, eventualmente assenti solo nelle fasi precoci di malattia.

Diagnosi

La diagnosi ovviamente è una diagnosi di esclusione.

Da Henry TS, AJR, 2020

La TAC del torace mostra un coinvolgimento diffuso bilaterale nel 100% dei casi, sovente (nel 90%) come opacità a vetro smerigliato con una predominanza basale e spesso un risparmio subpleurico, più raramente come infilatati bilaterali reticolonodulari.

La broncoscopia è spesso necessario per una diagnosi differenziale. Nessun riscontro specifico endoscopico è patognomonico di E-VALI. Studi iniziali suggerivano la caratteristica presenza di macrofagi ripieni di lipidi (lipid laden macrophages – LLM), risultato della deposizione di olio e glicerina causante una forma di polmonite lipoidea. Tuttavia la letteratura non è cosi concorde nel ruolo patognomonico di tale riscontro, presente anche in altre patologie e probabilmente più correlato alla pratica del vaping che all’E-VALI stesso.

Tuttavia si può affermare con una certa sicurezza che se la presenza di LLM non fa diagnosi di certezza E-VALI, la loro assenza dovrebbe prontamente far riconsiderare questa diagnosi e ricercarne una alternativa.

Una eventuale biopsia polmonare mostra spesso una situazione di polmonite organizzata (OP – organizing pneumonia – circa 50%) o più raramente una polmonite acuta fibrosa o lipoidea o eosinofila o da ipersensibilità o una situazione di danno alveolare diffuso (DAD), eventualmente combinati fra di loro. Anche in questo caso nessuno dei diversi possibili quadri istologici sono patognomonici di E-VALI.

La diagnosi conclusiva presuppone l’esclusione di diagnosi alternative, la presenza di un quadro clinico e radiologico compatibile e la storia di esposizione a sostanze potenzialmente tossiche.

Come si può evincere, la broncoscopia non sembra necessaria per la diagnosi di EVALI. Allo stesso modo questi criteri possono “mancare” forme lievi o casi molto precoci in cui non vi sia ancora presente una infiltrazione bilaterale polmonare.

Una persona di qualsiasi età che “svapa” è a rischio di EVALI. Non tutti i pazienti riferiscono questa pratica, pertanto è necessario e consigliabile una domanda diretta e specifica. Nel caso di un forte sospetto senza tuttavia una evidenza anamnestica riferita, può essere utile l’esecuzione di test tossicologici per nicotina e THC.

Diagnosi Differenziale

Le caratteristiche cliniche sono altamente aspecifiche così come i riscontri radiolografici e non esiste un test diagnostico patognomonico. Per tale motivo è necessaria una corretta e completa diagnostica differenziale, in primis le polmonite di natura infettiva (ed in particolare in questo periodo il SARS-CoV-2) o le condizioni di infiammazione polmonare non infettiva. L’anamnesi è cruciale in questuo contesto per poter conferire forza ad eventuali sospetti diagnostici (viaggi, farmaci, esposizione a tossici…) .

Una o più malattie?

Il danno polmonare/alveolare acuto è tipicamente associato ad una infiammazione chimica diretta indicando l’esistenza di un insulto diretto al parenchima da una tossina inalata e/o dal danno termico. Come già scritto, alcuni autori ritengono importante la tossicità da deposizione di olio. Estremamente diverse tuttavia possono essere il rande della presentazione clinica ma anche del dato istologico. Verosimilmente i diversi riscontri anatomopatologici possono essere secondari a diverse agenti tossici con differenti e numerose sostanze chimiche che possono contribuire al danno strutturale polmonare. Per tale motivo, l’E-VALI rappresenta una sfida fisiopatologica, forse non solo una malattia ma uno spettro di patologie diverse ed un range di diverse manifestazioni cliniche piuttosto che in una singola presentazione tipica.

Terapia

Il decorso del E-VALi è variabile ma molti pazienti rispondono bene e rapidamente alla sospensione del vaping ed alla terapia supportiva.

Una terapia antibiotica empirica è spesso iniziata, salvo poi sospenderla una volta esclusa la patologia infettiva.

Case report descritti in letteratura riportano l’utilizzo di terapia steroidea con miglioramento rapido e sostanziale del quadro clinico e radiologico – metilprednisolone 1 mg/kg/die per almeno 7 gg, con un successivo tapering.

Circa l’80% dei paziente dimostra una completa e totale restituito ad integrum con un tasso di mortalità del 20%, spesso associato spesso ad un quadro istologico di DAD.

Ricordiamoci tuttavia che, mai come in altre patologia, la prevenzione rimane l’arma migliore che abbiamo.

Ed anche se il NEJM non li considera, io estenderei il consiglio alle persone di qualsiasi età.

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