ECG nel post arresto: cosa ci dice?

Area rossa. E’ sera e sono passate già più di 10 ore di lavoro e la stanchezza comincia a farsi sentire. Suona il telefono del 118. Di li a poco Denise, una delle infermiere di turno in area rossa ci dice” sta arrivando un paziente che ha avuto un arresto cardiaco. Il 118 l’ha rianimato con successo…”  Non ha tempo di finire la frase che la squadra del 118 entra in pronto soccorso.
Il collega dell’emergenza extraospedaliera fa una breve sintesi di quello che è accaduto.”E’ un uomo di poco più di 60 anni, fumatore senza particolari problemi. Stamattina non si sentiva bene e nel pomeriggio ha cominciato ad accusare un dolore toracico e poi quando sembrava stare meglio ha perso coscienza. La moglie è una volontaria dell’ambulanza ci ha chiamato e ha immediatamente iniziato il BLS. Siamo arrivati sul posto dopo pochi minuti, era in FV, l’abbiamo scaricato due volte, poi per fortuna è ripartito. Il tracciato che abbiamo fatto adesso dice e non dice…. Che dici lo fate studiare?” D’impulso mi verrebbe da dire di si, ma riguardo il tracciato che certo non dimostra uno STEMI. “Chiamamo il cardiologo e sentiamo cosa ne pensa…”, la mia lapidaria e pilatesca risposta.

E’ stato  pubblicato “in press”  su Resuscitation nel mese di settembre uno studio che ha analizzato proprio questo tema, uno studio italiano che è stato eseguito dai colleghi della cardiologia  dell’ospedale di Udine e dell’emergenza extraospedaliera della stessa città: Predictive value of electrocardiogram in diagnosing acute coronary artery lesions among patients with out-of-hospital-cardiac-arrest vediamo cosa dice:

Lo studio

Nel periodo compreso tra il gennaio 2008 e il luglio 2012 presso l’ospedale di Udine, partendo dagli studi angiografici di pazienti che avevano presentato un arresto cardiaco fuori dall’ospedale sono stati esaminati retrospettivamente gli ECG registrati dopo il ROSC ( Return Of Spontaneous Circulation)

Criteri di inclusione

• età maggiore di 18 anni
• ROSC prolungato (definito come di durata maggiore ai 20 minuti)
• assenza di ogni eventuale causa non cardiaca di arresto cardiaco extraospedaliero

Obiettivo dello studio

Obiettivo dello studio è stato valutare il valore predittivo sull’elettrocardiogramma di superficie delle alterazioni del tratto ST nel diagnosticare la presenza di una lesione coronarica acuta nei pazienti vittima di un arresto cardiaco fuori dall’ospedale.

 Risultati

• 91 pazienti sono stati sottoposti ad esame coronarografico dopo l’arresto cardiaco extraospedaliero
• L’ECG dopo il ROSC dimostrò :
  • un innalzamento del tratto ST  nel 44% dei casi
  • altre alterazioni del tratto ST nel restante 56%
• Sono state riscontrate alterazioni significative all’esame angiografico nel 86% dei pazienti di cui:
  • nel 98% dei pazienti con sopralevazione del tratto ST
  • nel 77% di coloro i quali avevano altri pattern elettrocardiografici  (p=0.004)
• Lesioni acute o presumibilmente recenti sono state trovate complessivamente nel 56% dei casi di cui:
  • nel 85% dei pazienti con ST sopra
  • nel 33% dei pazienti con altre alterazioni del tratto ST   (p<0.001)
• L’analisi del tratto ST dopo il ROSC ha un alto valore predittivo positivo ma un basso valore predittivo negativo nel diagnosticare lesioni coronariche acute o recenti (85% e 67% rispettivamente)

Limitazioni

Sono certamente presenti per ammissione degli stessi autori alcune limitazioni:

• lo studio è retrospettivo e il numero di pazienti studiati è limitato
• potrebbe essere presente un bias di selezione, in quanto i pazienti dello studio afferenti a un centro terziario di riferimento  possono essere diversi da una popolazione non selezionata, portando a una selezione di pazienti con un’alta probabilità di malattia coronarica

Conclusioni

Gli autori concludono che se da un lato  le alterazioni elettrocardiografiche evidenziate nei pazienti rianimati dopo un arresto cardiaco extraospedaliero senza un evidente causa non cardiaca non dovrebbero rappresentare un criterio rigido per l’esecuzione di un’angiografia urgente dall’altro lato l’assenza di innalzamento del tratto ST non dovrebbe essere un criterio valido per non eseguire una coronarografia.

E’ ragionevole inoltre tenere conto nell’approccio diagnostico terapeutico di questi pazienti anche di altri fattori non meno importanti quali: la presenza di comorbidità, l’aspettativa di vita e l’aspettativa di un realistico recupero neurologico.

Essi inoltre auspicano che vengano prodotti in futuro ulteriori studi in grado di fornirci criteri più selettivi da adottare per indirizzare i pazienti all’esame angiografico.

Nello stesso numero del giornale è stato pubblicato “ahead of print” un editoriale di commento Should we use postresuscitation ECG to decide for immediate invasive coronarystrategy after resuscitated cardiac arrest?  in cui si fa il punto sulla situazione attuale riguardo a questo argomento, anche alla luce dei dati presentati dal gruppo di cardiologi e medici dell’emergenza extraospedaliera di Udine.

Se da un lato vi è sostanziale accordo che un paziente con un ECG compatibile con uno STEMI e recuperato dopo un arresto cardiaco venga avviato all’esame angiografico, il dibattito è certamente aperto negli altri casi.
I sostenitori della coronarografia sempre e comunque argomentano che un 33% di lesioni acute dimostrate all’angiografia sono un dato numericamente significativo per sposare questa strategia e, d’altro canto, consentono di cercare, nei casi negativi, altre cause responsabili dell’arresto cardiaco.
Gli oppositori invece ritengono più utile un atteggiamento attendista basato sulla valutazione dei markers di necrosi miocardica e sul recupero neurologico.
Gli autori dell’editoriale sostengono che in assenza di studi randomizzati è difficile dire quale sia il migliore atteggiamento da seguire , anche se alla fine viene propongono un algoritmo suggerito in una loro precedente pubblicazione su American Journal of Cardiology nel 2011 Angiographic characteristics of coronary disease and postresuscitation electrocardiograms in patients with aborted cardiac arrest outside a hospital.
Questo in pratica l’algoritmo:

ECG post arresto—> STEMI—-> assenza di importanti comorbidità o fattori prognostici negativi cardiologici—-> STEMI Fast-track—–> Coronarografia

ECG post arresto—> No STEMI—-> valutazione in Pronto soccorso esclusione cause non cardiache di arresto attraverso ulteriore anamnesi,ecocardiogramma, TC encefalica o del torace, esami di laboratorio—-> assenza di evidenza di cause non cardiache di arresto—-> coronarografia

Considerazioni personali
La prima osservazione che mi viene leggendo questo lavoro che, pur con tutte le limitazioni esposte, esso non fa che rafforzare quanto sperimentiamo nel nostro lavoro tutti i giorni: in assenza di un’evidente causa extra cardiaca di arresto cardiaco la totalità dei pazienti viene avviata all’esame coronarografico, e penso che questo sia un corretto modo di procedere, almeno sino a quando non avremo studi affidabili che ci dicano il contrario.
Personalmente credo che l’anamnesi sia uno degli elementi cruciali che ci indirizza verso una strada o un’altra.
L’ecografia integrata poi, ci può aiutare a cercare di definire meglio il quadro clinico nella fase di post arresto e sono convinto che prenderà sempre più piede nella valutazione di questi pazienti in futuro.
Interessante infine il percorso suggerito nei pazienti con STEMI, che prevede l’accesso diretto alla sala di emodinamica by-passando il pronto soccorso, percorso raramente seguito, almeno nella mia realtà quotidiana.
Come sempre interessato alle vostre opinioni e a sentire quale siano le vostre esperienze al riguardo.

 Nota: Le immagini non si riferiscono al caso in questione, ma sono state prese sul web