11
Set
2018
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Eclettica Lidocaina

Quando mi hanno chiesto cosa pensassi della lidocaina per via endovenosa nella colica renale, se l’avessi già provata o se avessi voglia o addirittura coraggio di farla ho risposto:

Beh ci vorrebbe un paziente con colica renale in corso di tachicardia ventricolare… sarebbe tutto molto più semplice!

A parte lo scherzo, ho visto molto interesse in internet per l’argomento e ho deciso di approfondire.
Partiamo da lontano.

Che cos’è la lidocaina?
È un’amminoammide che agisce bloccando i canali per il sodio. Viene metabolizzata per il 90% nel fegato principalmente dall’enzima CYP1A2 nei metaboliti monoetilglicinexilidide e glicinexilidide; 10% viene eliminato intatto. L’emivita è di circa 2 ore (Il tempo può essere maggiore in pazienti con disfunzioni epatiche o insufficienza cardiaca).


Un antidolorifico o un antiaritmico?
Essenzialmente è entrambe le cose. Un anestetico locale ed un antiaritmico di classe I b secondo la classificazione di Vaughan-Williams. Il meccanismo è in entrambi i casi legato al blocco dei canali del sodio. Ora può anche essere definito un analgesico somministrabile per via sistemica.


Presupposti per un utilizzo sistemico
L’azione analgesica locale (per via cutanea o sottocutanea) della lidocaina è rinomata. È rinomata inoltre la sua utilità nei blocchi nervosi o nelle iniezioni intra-articolari. Sebbene non sia un farmaco estremamente utilizzato per via endovenosa esiste molta letteratura nel periodo peri-operatorio e nel dolore neoplastico (in particolare neoplasie avanzate).
L’efficacia della lidocaina è verosimilmente legata (dati derivati da studi animali) all’interruzione di depolarizzazione spontanea cui possono andare incontro fibre nervose periferiche danneggiate. Il meccanismo sarebbe mediato non solo dal blocco dei canali di sodio e potassio, ma anche di quelli per N-Metil-D-Aspartato e riduzione dell’accumulo di neutrofili e rilascio locale di mediatori della flogosi.

L’azione antinocicettiva persiste anche dopo la riduzione dei livelli plasmatici di lidocaina, suggerendo che in alcune situazione (parlo di post-operatorio) non sembrerebbe necessaria l’infusione continua. Un singolo bolo di lidocaina di 1.5 mg/kg ha mostrato di ridurre l’incidenza e la severità del dolore fino a 6 h dopo l’intervento chirurgico.

L’argomento è di grande interesse, tanto che sono uscite due revisioni Cochrane sull’utilizzo nel post-operatorio nell’arco di 3 anni, una nel 2015 ed un’altra nel 2018. Una terza sarà presto disponibile.

Quest’ultima revisione conclude così:
We are uncertain whether IV perioperative lidocaine, when compared to placebo or no treatment, has a beneficial impact on pain scores in the early postoperative phase, and on gastrointestinal recovery, postoperative nausea, and opioid consumption. The quality of evidence was limited due to inconsistency, imprecision, and study quality. Lidocaine probably has no clinically relevant effect on pain scores later than 24 hours. Few studies have systematically assessed the incidence of adverse effects. There is a lack of evidence about the effects of IV lidocaine compared with epidural anaesthesia in terms of the optimal dose and timing (including the duration) of the administration. We identified three ongoing studies, and 18 studies are awaiting classification; the results of the review may change when these studies are published and included in the review”.

La trasposizione in DEA di dati ricavati nel post-operatorio, non è sicura.
Il paziente post-operatorio è un paziente ‘screenato’ e studiato a fondo (ha fatto ECG, valutazione cardiologica, valutazione pneumologica, sono stati sospesi dei farmaci nel pre-operatorio o introdotti altri). Il paziente del DEA spesso è una scatola chiusa, un vaso di Pandora.

Rientriamo nel nostro amato/odiato mondo del Pronto Soccorso allora.

Letteratura che fa al Caso Nostro
È stata recentemente pubblicata una review sull’utilizzo della lidocaina endovenosa in Area di Emergenza dal titolo “Safety and Efficacy of Intravenous Lidocaine for Pain Management in the Emergency Department: A Systematic Review“.

La review racchiude studi che hanno valutato in varie situazioni (colica renale, lombalgia, ischemia critica arti) il ruolo analgesico della lidocaina somministrata per via endovenosa in AREA di EMERGENZA (questo è fondamentale).

Caratteristiche degli studi analizzati.
La revisione prende in considerazione 6 studi randomizzati e due raccolte di casi clinici. Sono presenti studi effettuati negli anni 90 (Bell, Cefalea e Reutens, Cefalea) mentre i restanti studi sono successivi al 2011. Le dimensioni del campione studiato variano da 30 pazienti (Reutens) fino a 240 pazienti circa (Soilemanpour, colica renale, Iran).

Intervento
Lidocaina vs altro farmaco o vs placebo. L’utilizzo della lidocaina veniva confrontato con ketorolac, morfina o placebo (quest’ultimo solo 12 pazienti). Nei 2 studi effettuati su colica renale il confronto è sempre avvenuto con morfina (0.1 mg/kg).

La dose di lidocaina varia tra i vari studi.
Alcuni studi utilizzavano una dose fissa (50 mg, studio di Bell 1990; 100 mg in 2 minuti, studio di Tanen 2014), mentre la maggior parte hanno utilizzato una dose basata sul peso (1.5 mg/kg). Nelle case series la dose di lidocaina era molto variabile (da 75 a 400 mg).

Negli studi su colica renale, entrambi effettuati in Iran, sono stati utilizzati due protocolli:
– (lidocaina 1.5 mg/kg + morfina 0.1 mg/kg) versus (morfina 0.1 mg/kg) (Studio di Firouzian del 2016, 89 pazienti)
– (lidocaina 1.5 mg/kg) versus (morfina 0.1 mg/kg) (Studio di Soleimanpour del 2012, 240 pazienti)

La disponibilità di FANS per via endovenosa in Iran è scarsa per via del costo del farmaco, da ciò nasce la ricerca di soluzioni alternative. Proprio per questo negli studi è effettuato un confronto versus morfina e non versus ketorolac.

Criteri di Esclusione
Questo è secondo me un passaggio importante per noi che lavoriamo in Area di Emergenza.
Tutti gli studi hanno escluso pazienti con problematiche cardiologiche (basandosi su anamnesi o alterazioni ECGrafiche), neurologiche, insufficienza renale cronica o cirrosi epatica. Da questo si evince che non possiamo fare lidocaina a tutti.

Ma perché? Perché no!!!

Monitoraggio
Anche questo è un altro passaggio molto importante
Negli studi di Reutens (1991), Soilemanpour (2012), Tanen (2014) e Vahidi (2015) è stato effettuato uno stretto monitoraggio clinico e strumentale del paziente dato da pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione periferica, monitoraggio ECGrafico continuo o ECG appena prima dell’infusione. Nello studio di Bell (1990) ed in quello di Soilemanpour (2011, case series) è citato uno stretto monitoraggio clinico ma non vengono resi noti i dettagli. Negli studi di Firouzian (2016) e Fitzpatrick (2016, case series) non è descritto alcun monitoraggio.

Efficacia
Analizzando i 6 studi randomizzati l’effetto della lidocaina era superiore al controllo solo in due casi:
– studio di Soilemanpour del 2012 (colica renale)
– studio di Vahidi del 2015 (ischemia critica dell’arto, 80 pazienti, Iran).

Nello studio di Firouzian (colica renale, 2016, versus morfina) e nello studio di Tanen (lombalgia, 2014, versus ketorolac) l’efficacia era perfettamente sovrapponibile. Da segnalare nello studio di Firouzian il tempo medio di risoluzione della sensazione di nausea era inferiore in modo statisticamente significativo nel gruppo (lidocaina+morfina) versus (morfina) (26.6 minuti versus 58.33 minuti P < .001). 

Eventi avversi
Da segnalare che due studi randomizzati (quello di Bell del 1990 e di Tanen del 2014 per un totale di 47 pazienti) non riportarono la percentuale di eventi avversi.
 Tra i 225 pazienti trattati complessivamente con lidocaina di cui è riportata la percentuale di effetti collaterali gli eventi avversi furono solo 20 (8.9%).
A parte un singolo arresto cardiaco (per fortuna resuscitato) legato ad un errore nella somministrazione del farmaco (furono somministrati 400 mg di lidocaina) gli altri eventi avversi sono tutti per così dire “non seri”.
Nel grosso studio di Soleimanpour (120 pazienti trattati con lidocaina) vi furono 15 eventi avversi neurologici (75% degli eventi avversi totali): parestesie periorali, vertigine o disartria (tutti transitori).

Conclusioni
Gli autori concludono che vi sia limitata evidenza per definire un ruolo certo della lidocaina nel contesto di colica renale e ischemia critica dell’arto. L’efficacia in altri ambiti non è dimostrata.

Il mio punto di vista
La colica renale è una situazione clinica in cui la semplicità nella gestione paga. Anamnesi, obiettività clinica, POCUS (reni, vescica e aorta addominale – non si sa mai) e attenta ed aggressiva gestione del dolore. TC addome solo in casi selezionati. Inserire pure l’elettrocardiogramma per screening cardiologico o il monitoraggio ECGrafico/multiparametrico per eventuali eventi aritmici, mi sembra che complichi di molto la gestione.

Credo che alla luce delle attuali evidenze utilizzerò la lidocaina… ma in terza battuta, al fallimento di FANS/Paracetamolo e morfina.

PS. Recentemente ho gestito una brutta colica renale, di quelle in cui il paziente quasi piange per il dolore.
Al fallimento di paracetamolo e FANS, propongo al paziente come mio solito la morfina. Il paziente stranito mi dice che per ora preferisce non ricevere la morfina e se ci siano farmaci alternativi.
Beh, ci sarebbe la lidocaina. Lei è cardiopatico?
No, ho solo un blocco di branca sinistra.
Allora abbiamo solo la morfina
Espongo attentamente pro e contro della morfina e dopo pochi minuti dalla somministrazione il paziente è rinato.

Dopo qualche giorno, mi chiamano dal triage.
– C’è un signore che ti vuole parlare
– È armato?
– No
– Vuole picchiarmi?
– No
– Gli ho ucciso un familiare?
– No, sembra tranquillo
– Finge?
– Noooooo, vai tranquillo! 
Era il signore della colica renale, aveva espulso il calcolo e voleva ringraziarmi per avere insistito con la morfina.

Riferimenti

Aurora Lybeck, IV lidocaine for analgesia in the ED?, Free Open Access Medical Education RSS Feeds

Perioperative Use of Systemic Lidocaine, Pain Physician: May June 2015; 18:E439-E446

Systemic lidocaine for neuropathic pain relief. Mao Jianrena; Chen Lucy L.b. PAIN: July 2000 – Volume 87 – Issue 1 – p 7–17

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