10
Nov
2014
2

ECMO – ExtraCorporeal Membrane Oxygenator: the basis 1 il circuito

L’ECMO costituisce una tecnica di supporto meccanico completo o parziale alla funzione cardiaca e/o polmonare nell’ambito di insufficienze d’organo no responder a terapie convenzionali massimali, correlate a patologie acute o riacutizzazioni di patologie croniche reversibili o irreversibili in soggetti candidati al trapianto. Il sostegno extracorporeo può protrarsi a breve, medio e lungo termine, sino alla risoluzione dei processi patologici, al recupero di funzionalità tale da consentire lo svezzamento a metodiche di assistenza farmacologiche e mediche o sino all’intervento di sostituzione dell’organo. In relazione alle differenti indicazioni variano gli accessi vascolari utilizzati quindi la configurazione della circolazione extracorporea. Una sigla che precede l’acronimo ECMO (VV, VA…) identifica la tipologia di assistenza in atto.

La costante evoluzione dei circuiti extracorporei ha determinato il progressivo sviluppo di sistemi sistemi compatti e minimali, di gestione semplificata, maneggevoli e versatili, che si conciliano con utilizzo continuativo esterno alla sala operatoria e con applicazioni nel contesto dell’emergenza intra-extraospedaliera. In particolare, la compattazione e la semplificazione delle singoli componenti e del circuito nel suo insieme riduce il rischio di complicanze meccaniche, facilita trasporti, nursing, mobilizzazione e riabilitazione; le ridotte dimensioni correlano inoltre con minor volume priming e volume ematico esterno nell’unità di tempo e minore dispersione di calore. La biocompatibilità, implementata da un coating antitrombogenico dell’intera interfaccia sangue/circuito, e la riduzione della superficie di contatto limitano rischio trombotico e risposta infiammatoria, permettendo di mantenere la circolazione extracorporea per periodi prolungati a ridotti dosaggi di anticoagulanti.

In considerazione dell’incremento della diffusione e dell’estensione degli operatori coinvolti, abbiamo pensato di proporre una breve introduzione per profani e neofiti sui principi alla base del funzionamento del sistema di supporto extracorporeo, che deve assolvere ad una serie di funzioni, indipendentemente dall’indicazione/i al trattamento e dalla tipologia di accesso/i:

  1. drenaggio del sangue all’esterno del corpo attraverso una o più vene od un’arteria (venous – V; veno-venous – VV; arterial – A);
  2. trattamento del sangue attraverso un ossigenatore a membrana, ExtraCorporeal Membrane OxigenatorECMO;
  3. reinfusione del sangue ossigenato e decapneizzato attraverso una vena, una arteria o una vena ed un’arteria (venous – V; arterial – A; artero-venous A-V)

Una prima annotazione: sebbene si faccia generalmente per indicare la tecnica si faccia ricorso genericamente alla denominazione “ECMO” sarebbe più appropriato parlare di ExtraCorporeal Life Support – ECLS, supporto extracorporeo alle funzioni vitali.

  Un circuito standard è costituito da diversi elementi base:

  • cannula/e per il drenaggio e la reinfusione
  • linee per drenaggio e reinfusione
  • unità di controllo centrale (drive unit) e drive secondario (di backup o di emergenza)
  • pompa
  • scambiatore di gas (ossigenatore)
  • miscelatore aria/ossigeno (sweep gas o gas blender)
  • unità di riscaldamento (heatercooler unit) e scambiatore di calore (heater exchanger)

Ulteriori elementi, a scopo funzionale (bridge e linee di ricircolo, emofiltri, cannule di backflow) o di monitoraggio (sensori ed interfacce per la rilevazione di parametri ematici, flussimetri, rilevatori di bolle, trasduttori pressori), possono, nei diversi contesti, integrare il circuito base.

cannule per ECLS periferico

In VV-ECMO il sangue è drenato dal circolo venoso (vena cava inferiore) e reinfuso al circolo venoso (atrio destro) tramite le vene femorali e le vene giugulari; possono essere utilizzate due cannule separate od una singola cannula bilume. In VA-ECMO il sangue è drenato dal circolo venoso (vena cava inferiore) e reinfuso a livello arterioso (aorta). Se il preload è adeguato, le caratteristiche delle cannule sono tra i principali determinanti del Blood Flow; in particolare le resistenze al flusso correlano con:

  • diametro interno della cannula (proporzionalità inversa rispetto alla quarta potenza del raggio del lume)
  • lunghezza della cannula  (proporzionalità diretta)
  • profilo in sezione (presenza di restringimenti).

In relazione a queste caratteristiche, le diverse cannule sono associate da un fattore resistivo, l’Mnumber, indicativo del flusso atteso a diverse pressioni.

La scelta delle cannule e del loro calibro varia sostanzialmente in funzione del sito e della tipologia di inserzione (percutanea, periferica, centrale…), del diametro del vaso, della categoria e delle caratteristiche del paziente, della patologia e delle necessità in termini di flusso. Le cannule arteriose presentano un calibro ed una lunghezza inferiore rispetto alle corrispondenti cannule venose. Il diametro delle cannule arteriose nell’adulto in genere è compreso tra 15-20 Fr; quello delle venose tra 18-25 Fr (le cannule di drenaggio in genere sono di calibro superiore rispetto a quelle di reinfusione). Le cannule di drenaggio spesso presentano una serie di fori laterali multipli lungo il decorso per ottimizzare la diversione del sangue; Le cannule arteriose invece solo fori all’estremità per limitare fenomeni di turbolenza. Normalmente le cannule percutanee sono rinforzate da una armatura metallica (wired) che limita collassabilità e kinking. In VA-ECMO periferico l’incannulamento dell’arteria femorale comune (cannula di reinfusione) espone al rischio di ridotta perfusione distale della zona dipendente ed ischemia dell’arto, in relazione alla posizione della cannula ed al suo diametro rispetto a quello del vaso. Questa problematica può venire contrastata attraverso una cannula di down-flow (o back-flow), in genere di 7-10 Fr, posizionata rifornita da una porta laterale  della cannula arteriosa che riperfonde la femorale superficiale con sangue ossigenato. Anche la cannulazione di a. ascellare e succlavia espone a rischio ischemico l’arto dipendente.

cannula

cannule percutanee: a sinistra cannule venose, a destra cannula arteriosa (disegni cannule Bio-Medicus – Medtronic).

linee 

Le componenti funzionali del circuito extracorporeo, cannule, pompa e polmone, sono connesse da condotti di scorrimento del flusso di sangue: la linea di drenaggio trasporta il sangue dalla cannula di drenaggio alla pompa, mentre la linea di reinfusione dalla pompa all’ossigenatore e dall’ossigenatore alla cannula di reinfusione. In alcuni sistemi, ossigenatore e pompa sono direttamente connessi senza interposizioni; generalmente le linee di drenaggio sono contrassegnate da una banda di colore celeste, quelle di reinfusione da bande rosse.

a sinistra: linea di drenaggio; a destra: linea di reinfusione

a sinistra: linea di drenaggio; a destra: linea di reinfusione

pompa e drive unit
La pompa è la componente del sistema che genera il flusso, fornendo l’energia cinetica necessaria a richiamare il sangue dalla cannula di drenaggio ed a forzarlo attraverso l’ossigenatore verso la cannula di reinfusione. Le pompe utilizzate attualmente per l’ECMO sono in genere pompe centrifughe, non occlusive; sono costituite da una componente monouso, detta pumphead (campana), interposta al circuito, tra la linea di drenaggio e l’ossigenatore. La campana viene alloggiata in un motore che non entra in contatto con il sangue ma determina il movimento del rotore interno alla pumphead (attraverso un drive magnetico o per la creazione di un campo magnetico). Superiormente rispetto alla campana è localizzato il sito di ingresso del flusso (inlet), lateralmente il sito di efflusso (oulet) del sangue.

pompa centrifuga: a sinistra una pumphead (campana) con indicazione delle vie in inlet (ingresso) ed outlet (uscita) e loro caratteristiche (Affinity CP – Medtronic); a destra alcuni altri esempi di campane allocate nei rispettivi motori (CentriMag – Levitronix; Rotaflow – Maquet; HLS advance – Maquet).

L’attività della pompa è governata da una console di controllo centrale (drive unit), attraverso cui è possibile regolare impostazioni, allarmi e monitorare i parametri di esercizio.  Normalmente nell’utilizzo in Terapia Intensiva il parametro controllato è la velocità di rotazione della pompa con il flusso di sangue variabile derivata, in relazione a pre/postcarico. La velocità viene selezionata per ottenere un flusso che garantisca un sufficiente trasporto di ossigeno. Durante l’assistenza extracorporea dovrebbe essere sempre presente un drive di backup da utilizzare in situazioni di emergenza quali failure del motore principale e/o di interruzione dell’apporto di corrente (per le pompe azionabili manualmente).

console

drive unit: a sinistra alcuni esempi; in alto Cardiohelp System – Maquet; in basso Revolution – Sorin group; al centro, Centrimag – Levitronix e Bio-Console 560 – Medtronic. A destra dettagli console Rotaflow – Maquet.

nota: Esistono configurazioni di supporto extracorporeo pumpless AV, nell’ambito delle quali è la CO del paziente a sostenere il flusso attraverso l’ossigenatore, senza necessità di pompa e drive. In questo contesto la pressione nel circuito è sempre positiva, e si riduce progressivamente per effetto della resistenze.

ossigenatore
L’ossigenatore extracorporeo è la componente del sistema deputata agli scambi respiratori, che avvengono per diffusione in virtù del gradiente di concentrazione: agisce sostanzialmente come una membrana alveolo-capillare, addizionando O2 e rimuovendo CO2; viene definito polmone artificiale, in contrapposizione alla definizione di polmone nativo, con cui si contraddistingue il sistema respiratorio del paziente. Questo polmone artificiale è posizionato distalmente alla pompa da cui riceve sangue a pressione positiva; il sangue in uscita conserva una pressione positiva ed è reintrodotto in circolo. L’ossigenatore è connesso al circuito dei gas freschi per il rifornimento di O2 ed aria e, qualora lo scambiatore di calore  scambiatore sia integrato alla membrana, all’heatercooler unit per la modulazione della temperatura. La maggior parte degli ossigenatori moderni è costituita una membrana continua (non porosa) di PMP – polimetilpentene,  caratterizzata da una alta permeabilità ai gas; la superficie delle membrane, nei diversi ossigenatori disponibili (adulto), varia tra 1.2 e 1.9m2. La membrana è organizzata in capillari (fibre cave) in cui fluiscono i gas; esternamente scorre il sangue. Questa organizzazione determina una brusca riduzione della velocità lineare di flusso, per l’aumento della sezione totale, un aumento delle resistenze, con caduta pressoria tra flusso in ingresso ed in uscita, e sviluppo di turbolenze; questa condizione predispone al rischio di apposizioni trombotiche.

ossigenatore 1

Extracorporeal Membrane Oxygenator: schema in sezione; a sinistra lato venoso con inlet flusso sangue venoso; a destra lato arterioso e outlet flusso di sangue arterializzato; sopra esempio di esami emogasanalitici pre/post ossigenatore; negli ingrandimenti fibre continue polimetilpentenePMP.

Le caratteristiche di diffusione della membrana e la superficie disponibile agli scambi, costanti per un dato ossigenatore, influenzano l’O2 exchange. Gli ossigenatori a membrana sono caratterizzati da un parametro, il Rated Flow, il flusso di sangue venoso con SvO2 75% e Hb 12mg/dl che presenta in uscita dalla membrana una SaO2 del 95%; il trasporto di ossigeno massimale (maximal O2 delivery) è l’O2 trasportato al minuto da un ossigenatore che stia lavorando al Rated flow. L’ECMO è estremamente più efficiente in termini di rimozione di CO2 anche a flussi di sangue molto bassi. Nel corso dell’utilizzo la funzionalità può pero venire compromessa; in particolare, la formazione di coaguli nel contesto dell’ossigenatore (lato venoso) è frequente, riduce l’area disponibile agli scambi (alterato rapporto ventilazione/perfusione), e rappresenta la principale causa di necessità sostituzione di questa componente del circuito in corso di CE. La performance della membrana può venire valutata nel tempo attraverso l’esame emogasanalitico del sangue in ingresso e del sangue in uscita all’ossigenatore, parte integrante del monitoraggio dell’efficacia del supporto respiratorio; tra i parametri da valutare:

  • gradiente della saturazione ingresso/uscita;
  • differenza tra le pressioni parziali dei gas pre/post ossigenatore: PvO2/PvCO2 del sangue venoso in ingresso e PaO2/PaCO2 del sangue arterializzato in uscita, su cui fare qualche considerazione…
  1. in ECMO VA PaO2/PaCO2 rappresentano le pressioni parziali del sangue che arriva al circolo sistemico; se però la reinfusione è distale rispetto all’arco aortico ed il ventricolo ha una contrattilità significativa, circolo coronarico e TSA possono essere perfusi da una miscela di sangue arterioso/arterializzato, alla cui composizione contribusce la funzione del polmone nativo;
  2. in ECMO VV la situazione è più complessa perchè le pressioni parziali nel sangue del circolo arterioso sistemico dipenderanno sempre dalla funzione del polmone nativo, in misura proporzionale al rapporto tra Blood Flow/Cardiac Output.

Alti incrementi di PaO2 e bassa resistenza al passaggio di sangue descrivono in media un buono stato di salute dell’ossigenatore.

ossigenatore

ExtraCorporeal Membrane Oxygenator: a sinistra, dettagli del lato arterioso e venoso (ossigenatore PLS-I – Maquet); al centro e a destra, lati superiori e arterioso (ossigenatore HLS Module Advanced – Maquet).

miscelatore aria/ossigeno e circuito dei gas
Un circuito per il rifornimento di aria ed ossigeno e la rimozione dei gas respiratori è connesso a doppio senso con il polmone. Il flusso di gas freschi (FGF-fresh gas flow) in entrata mantiene il gradiente pressorio di diffusione dei gas necessario all’ossigenazione del sangue ed alla rimozione di CO2. In particolare, il flusso dei gas può venire modulato quantitativamente (volume in litri/minuto) e qualitativamente (frazione di O2 sul totale della miscela aria/ossigeno) attraverso un miscelatore di gas (gas blender) posizionato tra la fonte di gas e l’ossigenatore.

miscelatore dei gas: manopole di controllo anteriori e connessioni in ingresso ed in uscita posteriori

gas blender o miscelatore dei gas: a sinistra manopole di controllo anteriori; a destra veduta posteriore connessioni gas freschi in ingresso ed in uscita verso l’ossigenatore posteriori (Air / Oxygen gas mixer 20090 – Sechrist).

riscaldatore e scambiatore di calore
Durante la circolazione extracorporea il sangue circolante viene costantemente esposto al contatto con superfici esterne, alla temperatura ambientale ed al flusso dei gas a livello del polmone artificiale, con rischio di dissipazione di calore; per prevenire questa situazione, il circuito è dotato di uno scambiatore di calore (heater exchanger) spesso integrato con la membrana dell’ossigenatore o esterno, distale rispetto alla membrana. Lo scambiatore viene rifornito di acqua a temperatura controllata tra i 33-39° da un riscaldatore (heatercooler unit), la cui temperatura viene impostata in relazione alla necessità di mantenimento della normotermia ovvero di induzione e mantenimento di ipotermia terapeutica mirata alla neuroprotezione od a ridurre le richieste metaboliche. Gli scambi termici avvengono secondo gradiente termico: l’acqua a temperatura controllata, a contatto indiretto con il sangue, ne modula la temperatura cedendo/assorbendo calore per convezione forzata.

heater-cooler unit

heatercooler unit: dettagli pannello di controllo e connessioni in uscita per il rifornimento di H2O all’ossigenatore e ritorno in entrata (Heater Unit HU 35 – Maquet).

pressioni del circuito

Il sistema extracorporeo non è altro che un circuito di vasi all’interno dei quali scorre sangue, dunque assoggettato ai principi base dell’emodinamica: la valutazione delle pressioni interne fornisce indicazioni importanti sul suo corretto funzionamento e consente di cogliere i primi segni di problematiche. Nella prima porzione del sistema, dalla cannula di drenaggio alla pompa, vige una pressione negativa. La negatività massima si riscontra nel punto della pompa centrifuga a livello del quale il flusso si inverte e la pressione diventa positiva. In uscita dalla pompa la pressione presenta il valore maggiore (massiva positività) in progressiva riduzione, per l’incremento delle resistenze, fino alla punta della cannula di reinfusione. Le pressioni del circuito possono essere misurate connettendo le diverse porzioni a trasduttori pressori analoghi a quelli utilizzati per il monitoraggio delle pressioni fisiologiche; alcuni sistemi permettono un monitoraggio pressorio continuo senza manipolazioni del circuito. Le pressioni del circuito che idealmente dovrebbero venire misurate sono:

  • inlet pressure: la pressione di drenaggio o di suzione, funzione della velocità della pompa che fornisce indicazioni sull’adeguatezza del precarico e/o su eventuali ostacoli al deflusso; pressioni di suzione inferiori a -60/70 ÷ -100mmHg sono indicative di problemi e incrementano il rischio di emolisi e cavitazione; pressioni altamente negative possono verificarsi quando il drenaggio è compromesso.
  • la pressione preossigenatore o pre-membrana, che aumenta, a parità altri parametri, nel contesto di problematiche interne al polmone artificiale ed in presenza di ostacoli al flusso di reinfusione;
  • la pressione postossigenatore o post-membrana, che si riduce, a parità altri parametri, nel contesto di problematiche interne al polmone ed aumenta in presenza di ostacoli al flusso di reinfusione.

Un parametro derivato importante nell’ambito del monitoraggio del circuito è la differenza tra le pressioni misurate all’ingresso ed all’uscita dell’ossigenatore, definita Pressure drop, P-drop (caduta di pressione, anche pressione o gradiente transmembrana, ΔP), calcolata come:

ΔP = Pin – Pout, dove Pin = pressione preossigenatore, Pout = Pressione postossigenatore

pressioni

monitoraggio pressorio sul sistema extracorporeo: a destra, monitoraggio digitale delle pressioni (Cardiohelp System – Maquet); a sinistra monitoraggio pressione pre/post ossigenatore attraverso la connessione di circuiti di trasduzione (Ossigenatore PLS-I – Maquet).

Il ΔP è indicativo della resistenza che le fibre oppongono al passaggio del flusso di sangue. Se le resistenze aumentano, l’aumenta la pressione idrostatica a monte (Pin) e si riduce la pressione valle (Pout). Il flusso, a giri invariati, si riduce (al contrario, in modalità a controllo di flusso, per mantenere un Blood Flow costante i giri aumentano). Un certo grado di riduzione della pressione a cavallo della membrana è fisiologico ed è dovuto alle sue caratteristiche fisiche, ma valori superiori ai 10mmHg/lt di flusso o variazioni significative nel tempo, possono essere indicatori di compromissione del polmone artificiale, in genere correlate alla sua progressiva trombizzazione, quindi degli scambi gassosi.

parametri di esercizio

Blood Flow: flusso di sangue nel circuito in litri al minuto – LPM; in modalità a giri costanti è il parametro derivato; il flusso è limitato dalle possibilità in termini di drenaggio venoso, funzione delle caratteristiche delle cannule, di variazioni della loro posizione (eg mobilizzazione del paziente), status volemico, pressione intratoracica e IAP.

Fresh Gas Flow: flusso di gas in entrata a livello dell’ossigenatore in litri al minuto; il flusso massimo di gas è pari a 10 litri/minuto.

rates per minute  RPM: velocità di rotazione della pompa centrifuga in giri al minuto, in genere da 0 a 5000 (in modalità a flusso costante, non raccomandabile in ICU, è il parametro derivato). A parità degli altri parametri, un aumento della velocità correla con un aumento della pressione di drenaggio, con i rischi correlati.

FiO2 : frazione di ossigeno sul totale del flusso gas in entrata all’ossigenatore; è variabile da 0,21 (21% – aria pura) a 1 (100% – O2 puro).

La pressione parziale di O2 (quindi il trasferimento di ossigeno) in uscita dall’ossigenatore è modulata da:

  • PO2 nel flusso di gas in ingresso e O2 content del sangue in ingresso;
  • Blood Flow;
  • superficie (funzionale) dell’ossigenatore.

L’O2 transfer non è influenzato dal Gas Flow in virtù delll’entità del gradiente di PO2 tra sangue venoso e comparto gas della membrana.

La pressione parziale di CO2 (quindi la rimozione di anidride carbonica) in uscita dall’ossigenatore è modulata da:

  • PCO2 del sangue in ingresso;
  • Fresh Gas Flow;
  • superficie (funzionale) dell’ossigenatore.

La CO2 removal è indipendente dal Blood Flow e modulata dal volume minuto di gas freschi perché il gradiente di PCo2 ai due lati della membrana è inferiore rispetto a quello di PO2.

disclosure

Nessun conflitto di interessi da dichiarare; nelle foto viene fatto riferimento al alcuni tra i sistemi disponibili sul mercato per mera esemplificazione.

Per qualche informazione in più…

sulle indicazioni al supporto extracorporeo, consultate la II parte, ECMO – ExtraCorporeal Membrane Oxygenatorthe basis 2 indicazioni e configurazioni link o per le slides link

sulle complicanze principali e la loro gestione link

sull’assistenza al paziente in ECMO link

bibliografia

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). General Guidelines for all ECLS Cases. http://www.elsonet.org

Paden ML, Conrad SA, Rycus PT, Thiagarajan RR; ELSO Registry. Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012. ASAIO J. 2013 May-Jun;59(3):202-10. link

Ecmo: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care 4th ed. Annich GM, Lynch WR, MacLaren G, Wilson JM, Bartlett RH. ELSO 2012.

ECLS et ECMO: Guide pratique. Flecher E, Verhoye JP, Seguin P. Springer 2012

ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults. Sangalli F, Patroniti N. Pesenti A. Springer 2014

Marasco SF, Lukas G, McDonald M, et al. Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation) support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ. 2008;17 Suppl 4:S41-7. link

Skinner SC, Hirschl RB, Bartlett RH. Extracorporeal life support. Semin Pediatr Surg. 2006 Nov;15(4):242-50. link

Bartlett RH, Roloff DW, Custer JR, Younger JG, Hirschl RB. Extracorporeal Life Support The University of Michigan Experience. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):904-8. link

MacLaren G, Combes A, Bartlett RH. Contemporary extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure: life support in the new era. Intensive Care Med. 2012 Feb;38(2):210-20. link

Pesenti A, Zanella A, Patroniti N. Extracorporeal gas exchange. Current Opinion in Critical Care 2009, 15:52–58. link

Combes A, Bacchetta M, Brodie D, Müller T, Pellegrino V. Extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure in adults. Curr Opin Crit Care. 2012 Feb;18(1):99-104. link

Borrelli U, Al-Attar N, Detroux M, Nottin R et al. Compact extracorporeal circulation: reducing of cardiopulmonary bypass to improve outcomes. Surg Technol Int. 2007;16:159–166. link

Lequier L, Horton SB, McMullan DM, Bartlett RH. Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuitry. Pediatr Crit Care Med. 2013 Jun;14(5 Suppl 1):S7-12. link

Butt W, Heard M, Peek GJ. Clinical Management of the Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuit. Pediatr Crit Care Med 2013; 14:S13–S19. link

Schwartz SM, Schmidt A. Medical and nursing care of the child on mechanical circulatory support. Pediatr Crit Care Med. 2013 Jun;14(5 Suppl 1):S43-50. link

Lewandowski K. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. Crit Care. 2000; 4(3): 156–168. link

Combes A, Bréchot N, Luyt CE, Schmidt M. What is the niche for extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory distress syndrome?. Curr Opin Crit Care. 2012 Oct;18(5):527-32. link

Drews T, Stiller B, Hübler M, Weng Y, Berger F, Hetzer R. Coagulation Management in Pediatric Mechanical Circulatory Support. ASAIO J 2007 Sep-Oct;53(5):640-5. link

Oliver WC. Anticoagulation and Coagulation Management for ECMO. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2009 Sep;13(3):154-75. link

Lehle K, Philipp A, Müller T, Schettler F, Bein T, Schmid C, Lubnow M. Flow dynamics of different adult ECMO systems: a clinical evaluation. Artif Organs. 2014 May;38(5):391-8. link

Kohler K, Valchanov K, Nias G, Vuylsteke A. ECMO cannula review. Perfusion. 2013 Mar;28(2):114-24. link

Zamora IJ, Shekerdemian L, Fallon SC, Olutoye OO, Cass DL et al. Outcomes comparing dual-lumen to multisite venovenous ECMO in the pediatric population: The Extracorporeal Life Support Registry experience. J Pediatr Surg. 2014 Oct;49(10):1452-7. link

Simons AP, Ganushchak Y, Wortel P, van der Nagel T, van der Veen FH et al. Laboratory performance testing of venous cannulae during inlet obstruction. Artif Organs. 2008 Jul;32(7):566-71. link

Toomasian JM, Bartlett RH. Hemolysis and ECMO pumps in the 21st century. Perfusion  2011; 26(1):5–6 link

Byrnes J, McKamie W, Swearingen C. Hemolysis during cardiac ECMO: A case control comparison of roller pumps and centrifugal pumps in paediatrics. ASAIO J 2011; 57: 456–461. link

Ota k. Advances in artificial lungs. J Artif Organs. 2010;Apr;13(1):13-6. link

Lawson DS, Walczak R, Lawson AF, Shearer IR, Ing R, Schulman S, Kern F, Jaggers J. North American neonatal extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) devices: 2002 survey results. J Extra Corpor Technol. 2004;36:16-21. link

Khoshbin E, Roberts N et al. Polymethylpentene oxygenators have improved gas exchange capability and reduced transfusion requirements in adult extracorporeal membrane oxygenation. ASAIO J. 2005 May-Jun;51(3):281-7. link

Lehle K, Philipp A, Hiller KA, Zeman F, Buchwald D et al. Efficiency of gas transfer in venovenous extracorporeal membrane oxygenation: analysis of 317 cases with four different ECMO systems. Intensive Care Med. 2014 Oct 17. [Epub ahead of print] link

Meyns B, Vercaemst L, Vandezande E, Bollen H, Vlasselaers D. Plasma leakage of oxygenators in ECMO depends on the type of oxygenator and on patient variables. Int J Artif Organs 2005; 28(1):30–34 link

Berdajs D. Bicaval dual-lumen cannula for venovenous extracorporeal membrane oxygenation: Avalon© cannula in childhood disease. Perfusion. 2014 Jul 28. pii: 0267659114544714. [Epub ahead of print]. link

2

Potresti anche essere interessato a

COVID-19: qual è il decorso dei pazienti in ventilazione meccanica invasiva?
blue-drowning-liquid-bubbles
Parliamo di annegamento
Una rianimazione evidence-based dell’arresto cardiaco – Parte prima
PULSATIO

5 Commenti

  1. Velia, è opinione corrente che i commenti a un post dovrebbero arricchire la discussione e non limitarsi ai complimenti al lavoro dell’autore. Ciò detto è difficile non cedere a quest’ultima tentazione , vista la completezza e la mole del lavoro che hai fatto. Sarò banale, ma, da assoluto neofita della materia, mi limiterò a dirti semplicemente: grazie.

  2. Daniele

    Gran articolo che finisce tra le mie pagine salvate su HD,però approfitto delle conoscenze altrui (stante le mie totalmente sotto lo zero)per porre un quesito a Velia:utilizzo nell’extraospedaliero.fattibile?inteso come pratica routinaria…se si come e con che limiti e/o accorgimenti? qualcuno ho visto inizia a farlo,ma ho il dubbio che sia poi così realmente efficace e performante allo stato attuale.grazie.

    1. grazie! quanto alla domanda, le mie conoscenze sull’ECPR extrospedaliera sono indirette perchè non lavoro in centro dove si pratichi ad oggi, la ritengo una strategia con potenzialità notevoli ma dall’applicazione sicuramente complessa, che debba essere di pertinenza di ECMO teams consolidati ed esperti in riferimento centri ECMO specializzati, con criteri di attivazione selezionati, chiari e concordati

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.