Eco e prognosi nell’ arresto cardiaco

Questo lo scenario: il paziente arriva in triage è sudato pallido sofferente, lamenta un intenso dolore toracico. Viene barellato e trasportato in area rossa, esegue l’ECG e vengono presi due accessi venosi. Il tracciato dimostra uno STEMI anteriore,e di li a poco vai n FV. Vengono immediatamente iniziate le manovre rianimatorie secondo protocollo ACLS. Il paziente non sembra però rispondere. Ormai è passata più di mezzora è il paziente è in asistolia. Il team leader sentenzia “prendi l’eco cosi vediamo se dobbiamo interrompere la rianimazione…” E’ corretto questo modo di procedere?

E’ stata appena pubblicata  epub su Academic Emergency Medicine una revisione sistematica sul significato prognostico dell’utilizzo delll’ecocardiografia durante le manovre rianimatorie; in altre parole se vediamo un cuore”fermo” siamo autorizzati ad interrompere la rianimazione? Bedside Focused Echocardiography
as Predictor of Survival in Cardiac Arrest Patients: A Systematic Review

Sappiamo che la sopravvivenza nell’arresto cardiaco extraospedaliero rimane piuttosto bassa, del’ordine del 5%, l’ecocardiografia eseguita durante la rianimazione cardiopolmonare è stata spesso chiamata in causa come uno strumento potenzialmente utile da un punto di vista prognostico nel tentativo di identificare i pazienti suscettibili di maggiori sforzi rianimatori, ma gli studi  che hanno considerato questo aspetto della rianimazione cardiopolmonare sono in genere basati su un piccolo numero di pazienti.  Per questo motivo gli autori del lavoro hanno condotto, attraverso una ricerca sui principali database medici, una revisione sistematica e una metanalisi,con l’obiettivo di verificare questa ipotesi.
Sono stati identificati 2538 studi di questi 12 sono stati considerati adeguati per la valutazione finale

Risultati
Attraverso l’analisi di questi studi sono stati complessivamente identificati 568 pazienti sottoposti ad esame ecocardiografico durante la rianimazione per verificare la presenza di cinesi cardiaca e successivamente seguiti per quanto riguarda il ritorno alla circolazione spontanea ROSC (Return of Spontaneous Circulation).
La metanalisi dei dati ha dimostrato che l’ecocardiografia come predittore del ROSC ha  una sensibilità combinata del 91,6%, una specificità del 80%, un LR+ del 4,6% e un LR – di 0,18

Gli autori concludono che l’ecocardiogramma eseguito durante un arresto cardiaco che documenta l’assenza di un’attività cardiaca è predittivo di una significativamente bassa ma non totale possibilità di ritorno alla circolazione spontanea. In pazienti selezionati con alta probabilità di sopravvivenza iniziale all’arresto cardiaco , l’ecografia cardiaca non dovrebbe essere l’unico criterio per decidere di interrompere gli sforzi rianimatori.

Limitazioni
Gli autori della metanalisi segnalano alcune importanti limitazioni
– Non tutti gli studi hanno riportato l’outcome dei pazienti dopo i ROSC
– Non tutti gli studi pur rientrando nei criteri stabiliti per la metanalisi, avevano l’obiettivo di valutare il potere prognostico dell’ecografia
– E’ implicito ma importante sottolineare che ROSC non equivale a sopravvivenza del paziente
– Alcuni studi comprendevano arresti cardiaci post trauma
– Variabilità negli studi nel considerare l’attività cinetica cardiaca

Commento personale
E’ difficile commentare questo studio senza dire delle ovvietà. L’ecografia durante le manovre rianimatorie è stata recentemente inserita nelle linee guida ACLS e secondo me a pieno diritto.E’infatti uno strumento prezioso che ci può orientare nella diagnosi e nella terapia, soprattutto nelle condizioni di PEA. Concordo che non può essere però l’unico criterio per interrompere una rianimazione. Quello che spesso succede nella realtà e che l’ecoscopia confermi quello che era già evidente prima della sua esecuzione e supporti una decisione che dentro di noi avevamo già preso.

Nota: I filmati ecografici sono stato presi sul canale youtube Echocardiography e da Sonospot