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Mar
2018
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EcoALS: quando, come e perchè

IL CASO: un arresto cardiaco “reversibile”?

Manca ormai un’ora al fine turno quando l’infermiere del triage ci allerta per un codice rosso: un uomo sulla cinquantina viene trasportato in auto privo di coscienza presso il nostro PS.

Il paziente è in arresto, iniziamo il massaggio cardiaco già in barella mentre lo trasportiamo in sala rossa.

Il paziente è in PEA (non ha polso e al monitor si evidenzia una bradicardia a QRS stretto), dopo i primi minuti di RCP diamo un’occhiata in eco….cuore fermo, sezioni destre severamente dilatate…

Pensiamo a un’embolia polmonare massiva quale causa potenzialmente reversibile di PEA e tentiamo quindi la trombolisi assistendo solo per qualche istante alla ripresa della contrattilità miocardica.

Il paziente purtroppo non riuscirà a sopravvivere.

Solo al termine delle manovre rianimatorie entriamo in contatto con un parente venendo a conoscenza che si trattava di un paziente oncologico terminale già alla terza linea di chemioterapia.

ULTRASUONI E ARRESTO CARDIACO

Recentemente diversi studi hanno esaminato il ruolo degli ultrasuoni nell’individuare cause potenzialmente reversibili di arresto cardiaco (ad esempio il tamponamento cardiaco, l’embolia polmonare, l’ipovolemia o il PNX) e nella capacità di distinguere la PEA dalla pseudoPEA.

Tra i vari protocolli si annovera il FEEL (il primo ad essere elaborato), il C.A.U.S.E, il PEA-protocol e il SESAME.

Nel 2015, per la prima volta in letteratura, viene consigliato nelle linee guida ERC di considerare l’uso degli ultrasuoni nell’algoritmo ALS.

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015

 

L’utilizzo degli ultrasuoni trova indicazione sia nelle condizioni di peri-arresto (ad esempio in presenza di dispnea acuta severa, shock di origine incerta, paziente incosciente e non responsivo, bradicardia estrema), sia nella condizioni di arresto.

L’ecografia infatti è in grado di identificare condizioni trattabili di arresto cardiaco, supportare gli strumenti di monitoraggio standard in corso di RCP (valutazione emodinamica) e supportare l’eventuale ricorso a procedure invasive come la toracentesi, la pericardiocentesi o il posizionamento di un drenaggio toracico.

Trova inoltre impiego nel monitoraggio del paziente in ROSC.

Diversi sono i quadri ecografici che si possono individuare nell’arresto/peri-arresto, ad esempio:

VIDEO: Ipovolemia

   PNX

  EP

 Tamponamento cardiaco

  

 

PROTOCOLLO FEEL

Il gruppo di Breitkreutz nel 2007 ha elaborato l’ algoritmo FEER (Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation management), successivamente traslato a FEEL dagli stessi Autori (Focused Echocardiographic Evaluation in Life support).

Esso prevede l’esecuzione di una ecocardiografia FOCUSED durante arresto cardiaco al fine di individuare cause potenzialmente reversibili di arresto quali il tamponamento cardiaco, lo shock cardiogeno, l’ipovolemia, l’embolia polmonare massiva.

Consente inoltre di distinguere la condizione di PEA da quella di pseudoPEA.

Quando

Secondo il protocollo, la valutazione ecocardiografica deve avvenire SOLO durante il pulse check, dopo 5 cicli di RCP, per una durata inferiore ai 10 secondi al fine di limitare l’interruzione del massaggio cardiaco.

Come

Il protocollo si basa su 10 step.

Durante il pulse check individuare la finestra sottocostale (in alternativa si può utilizzare la finestra apicale o parasternale asse lungo) in modo da visualizzare simultaneamente le 4 camere, gli apparati valvolari e l’eventuale presenza di versamento pericardico e registrare un loop.

Successivamente riprendere, entro 10 secondi, le manovre RCP durante le quali chi ha eseguito l’esame dovrà interpretare e comunicare al team i risultati.

Se dopo 3 secondi non si riesce a visualizzare una finestra adeguata, interrompere la procedura e continuare RCP.

Ripetere l’esame dopo altri 5 cicli di RCP utilizzando eventualmente un’altra finestra.

La valutazione ecocardiografica non richiede un’accuratezza qualitativa assoluta.

Essa si basa infatti sul principio dell’eye-balling: la situazione è critica e i segni ecografici sono patognomonici e caricaturali.

 

Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management

 

C.A.U.S.E. (Cardiac Arrest Ultra Sound Exam) Protocol

Il protocollo C.A.U.S.E (Cardiac Arrest Ultra Sound Exam) prevede l’acquisizione sia di scansioni toraciche che cardiache al fine di identificare 4 cause di arresto: ipovolemia, embolia polmonare, tamponamento cardiaco, pneumotorace.

La prima scansione da eseguire, durante pulse check, è sempre quella cardiaca, tramite finestra sottocostale (alternativamente apicale o parasternale asse lungo)

Se la valutazione cardiaca risulta non diagnostica si procederà all’ecografia toracica ponendo la sonda al secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare bilateralmente al fine di identifcare la presenza di un PNX.

Sia per le scansioni cardiache che toraciche è consigliato l’uso di una unica sonda 2.5-5.0 phased array.

C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam

 

PEA-Protocol

Lo studio italiano di Testa-Cibinel del 2012 ha elaborato il PEA-Protocol (Pulmonary, Epigastric, Abdomen) da utilizzare sia nelle condizioni di peri-arresto che durante arresto cardiaco con PEA.

Il protocollo prevede l’esecuzione di una ecografia sequenziale che comprenda le seguenti scansioni:

  • polmone (al fine di identificare : PNX, versamento pleurico, polmone umido/asciutto)
  • finestra sottocostale ( presenza di versamento pericardico, valutazione delle dimensioni e motilità delle sezioni di destra e sinistra e valutazione della vena cava inferiore)
  • scansioni addominali (presenza di ascite, aneurisma aortico, occlusione o perforazione intestinale) ed esecuzione di CUS per identificare una trombosi venosa profonda.

The proposal of an integrated ultrasonographic approach into the ALS algorithm for cardiac arrest: the PEA protocol

 

Protocollo SESAME

Nel 2014 Lichtenstein elabora il protocollo SESAME (abbreviazione del  SESAMOOSIC: Sequential Emergency Scanning Assessing Mechanism Or Origin of Shock of Indistinct Cause) utilizzato sia in caso di shock che di arresto cardiaco.

Il protocollo prevede l’esecuzione di una ecografia integrata (“olistica” secondo l’autore) attraverso 4 step; si utilizza una unica sonda: la microconvex.

 

The example of the SESAME-protocol

OUTCOMES

Fino al 2015 le Linee Guida ERC erano chiare: nessuno studio aveva ancora dimostrato che l’utilizzo degli ultrasuoni durante RCP fosse in grado di modificare l’outcome a breve termine (nonostante la possibilità di individuare cause potenzialmente reversibili di arresto cardiaco).

Ma un paio di anni dopo qualcosa inizia a cambiare…

Una review del 2017 ha analizzato il ruolo prognostico della POCUS nell’arresto cardiaco.

Questa,oltre ad identificare cause reversibili di arresto,  permette di distinguere i casi di asistolia vera  dai casi in cui vi è ancora contrattilità residua.

Nello specifico, nel 10-35% dei pazienti in asistolia vi è ancora contrattilità cardiaca  con evidenti conseguenze prognostiche.

Simili sono i risultati di un recente studio multicentrico che ha analizzato 793 casi di arresto cardiaco.

Questo lavoro  ha evidenziato  che il 33% dei pazienti in PEA o asistolia in realtà possedeva ancora attività cardiaca contrattile (individuata tramite l’uso degli ultrasuoni) e che il 50% dei pazienti in pseudoPEA è evoluto in ROSC (OR 2.8)  contro il 14.1% dei pazienti con PEA.

L’evidenza di attività cardiaca contrattile inoltre era associata ad una maggiore sopravvivenza al momento del ricovero (OR 3.6) e della dimissione (OR 5.7).

Infine, nello stesso anno una metanalisi, ancora in corso di pubblicazione, ha analizzato in 15 studi (per un totale di 1695 pazienti)  il ruolo prognostico della POCUS nell’arresto cardiaco.

I risultati dello studio hanno dimostrato che la metodica è in grado di predire l’outcome a breve termine.

Nello specifico, nei pazienti con bassa probabilità pre-test di raggiungere il ROSC, l’assenza di motilità cardiaca spontanea, durante RCP,  si associa ad una bassa probabilità di sopravvivenza e può indurre la decisione di interrompere le manovre rianimatorie.

CONSIDERAZIONI PERSONALI

Fermo restando il ruolo indiscusso della RCP  nella sopravvivenza del paziente in arresto e l’importanza del fattore “tempo” nella riuscita della stessa, sicuramente l’utilizzo degli ultrasuoni (indipendentemente dal protocollo seguito), nei tempi e nei modi già codificati, conferisce un valore aggiunto in termini di outcome.

E’ intuitivo infatti che il riconoscimento di cause potenzialmente reversibili di arresto cardiaco, e il trattamento delle stesse, può modificare la prognosi del singolo paziente.

Inoltre la possibilità di individuare la persistenza di attività contrattile, o la ripresa della stessa durante RCP, può indurre a perseverare nelle manovre rianimatorie.

Se è vero quindi che prioritario è l’inizio immediato della RCP (storica è diventata la foto dell’operaio che iniziò la respirazione bocca a bocca ad un collega  su un palo della luce) e che  ridurre al minimo le interruzioni del massaggio cardiaco sia fondamentale ai fini prognostici, è ancor più vero  che senza l’utilizzo degli ultrasuoni procediamo alla cieca non riconoscendo il più delle volte la causa che ha determinato la condizione di arresto o peri-arresto e l’eventuale persistenza di contrattilità cardiaca residua.

“In un mondo di ciechi l’uomo con un solo occhio è un re” (Erasmo da Rotterdam)

The Kiss of Life

Ringrazio il Dott. A. Anile per il contributo e per il suo impegno nella condivisione e nella divulgazione di questa metodica.

BIBLIOGRAFIA:
  1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Link
  2. Focusedechocardiographic evaluation in resuscitation management: concept ofan advanced life support-conformed algorithm. Link
  3. C.A.U.S.E.: Cardiacarrest ultra-sound exam a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Link
  4. The proposal of an integrated ultrasonographic approach into the ALS algorithm for cardiac arrest: the PEAprotocol. Link
  5. How can the use of lungultrasound in cardiac arrest make ultrasound a holistic discipline. The example of the SESAME-protocol. Link
  6. Point-of-careultrasound in cardiopulmonary resuscitation: a concise review. Link
  7. Accuracyof pointofcare focused echocardiography in predicting outcome of resuscitation in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Link

 

 

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13 Commenti

    1. Rossella Petrantoni

      Grazie, credo molto all’utilizzo degli ultrasuoni nella pratica clinica quotidiana e a maggior ragione in condizioni di criticità quali l’arresto o il peri-arresto…confido in un presente/futuro in cui al classico esame obiettivo si aggiunga una quinta voce: insonazione!

  1. Annalaura

    Grazie e complimenti per i messaggi concreti ed essenziali.
    Ho avuto modo di approfondire questo argomento recentemente essendomi trovata spesso nella sgradevole situazione di anestesisti che suggerivano di interrompere subito le manovre rianimatorie dopo aver constatato una totale assenza di attività cardiaca . Finché si tratta di anziani con bassa probabilità preRCP posso essere concorde ma mi sono trovata in forte disaccordo quando si è trattato di giovani uomini in arresto da pochi minuti. Non riesco a trovare supporto in letteratura di questo comportamento : disponibile ad accettare riferimenti bibliografici in merito , vi chiedo quale sia la vostra esperienza al riguardo.

  2. Mauro Cardillo

    Quando qualche anno fa prendevano l’ecografo nel contesto di shock o di arresto cardiaco i profani ci additavano come ‘ i farisei nel tempio’ … ora le cose sono cambiate ed anche gli eretici dell’ecografia cercano un operatore in grado di svelare il quadro emodinamico con la magia degli ultrasuoni. Nel grandissimo successo ed entusiasmo per questo post leggo una nota di tristezza. Quello che noi consideriamo (te compresa) presente o recente passato o qualcosa di scontato (di automatico direi) da molti è considerato novità o prossimo futuro. Questo è triste perché si traduce in gestione ancora non adeguata dell’arresto cardiaco.
    Complimenti per questo bellissimo post! Continua così!

    1. Rossella Petrantoni

      Caro Mauro, condivido in pieno il tuo pensiero…sono fiduciosa, la metodica si sta diffondendo e l’approccio sta cambiando…credo che ormai si possa parlare di presente!

  3. Giuseppe Sfuncia

    Favoloso post che illustra in maniera dettagliata l’uso fondamentale di un ecografia Point of Care (POCUS) su un paziente critico. Come già detto da Mauro Cardillo i “farisei nel tempio” si stanno diffondendo in ogni parte del globo, il messaggio è chiaro è forte POCUS deve essere una skill essenziale per ogni medico d’urgenza. Si utilizza già da anni (in Italia arriverà tutto con i suoi tempi) la TransEsophageal Echocardiography (TEE) nel paz in ACC con una migliore qualità delle immagini, zero interruzioni e valutazione real time della qualità del massaggio cardiaco, nessun limitazione al habitus del paziente, e puoi scaricare anche con la sonda endocavitaria visto che è isolata… insomma il futuro dell’ecografia bedside è molto roseo e ricco di utili novità . Basta Pocus che ce vò !

    P.S. per chi ancora sostiene che si perde tempo con POCUS è bene ricordare che è necessario un adeguato training e che la sonda va già poggiata durante il massaggio per intravedere la finestra ottimale durante la breve pausa del pulse check: finestra sottocostale per il massaggio manuale , finestra parasternale asse lungo se si utilizza massaggio meccanico tipo LUCAS.

    1. Rossella Petrantoni

      Grazie per il commento, come già detto precedentemente, ormai la POCUS rappresenta il quinto punto dell’esame obiettivo, oltre ad essere un essenziale supporto per le procedure invasive (compreso il reperimento di accessi vascolari)…Confido in una diffusione maggiore della metodica sperando che prima o poi venga inserita già nel piano di studi universitario.

  4. Tony Anile

    Complimenti Rossella! Grazie per la dedica e grazie per la tenacia che ti contraddistingue nel promuovere una indispensabile “ skill” .. Continuiamo cosi’ e persuaderemo anche i più tenaci oppositori!!😂💪

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