22
Giu
2015
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Ecografia integrata e shock: un aggiornamento

ShockLo shock rappresenta una di quelle situazioni cliniche in cui è importante riuscire a formulare una diagnosi operativa già durante la valutazione primaria. Abbiamo già parlato in passato della possibilità di riconoscere precocemente lo stato di shock con l’esame obiettivo, a cui si aggiunge l’apporto diagnostico e prognostico del dosaggio dell’acido lattico.

Una volta appurata la presenza di shock, bisogna capire quali possono essere le cause. In questo caso può venirci incontro la nostra beneamata sonda ecografica: abbiamo già discusso in passato di alcuni protocolli di ecografia integrata multi-sistemica tra cui il protocollo RUSH e quello proposto da Volpicelli e colleghi.

In questo post vorrei ritornare sul primo, riportando i risultati di due piccoli studi che ne hanno valutato l’impatto clinico nel dipartimento di emergenza. Nella seconda parte, tenteremo di capire se l’ecografia può avere un ruolo anche nell’impostazione del trattamento emodinamico.

RUSH protocol: che effetto fa?

Nel corso del 2014 sono stati pubblicati due lavori che hanno valutato l’impatto del RUSH protocol nella pratica clinica, entrambe condotti in Dipartimenti di Emergenza iraniani (1, 2). Le caratteristiche dei due studi sono sintetizzate nelle tabelle 1 e 2.

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Tabella 1. Caratteristiche degli studi. Con blinding si intende la consapevolezza o meno di chi esegue l’ecografia rispetto agli altri dati clinici del paziente al momento dell’esecuzione dell’esame.

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Tabella 2. Risultati degli studi.

Entrambe gli studi hanno calcolato l’accuratezza diagnostica del protocollo per la diagnosi dei singoli sottotipi di shock.

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Tabella 3. Accuratezza diagnostica dell’ecografia integrata per i singoli sottotipi di shock. Da segnalare, nello studio di Bagheri-Hariri mancano dati riguardanti lo shock ostruttivo.

Commento

I risultati sono incoraggianti: la concordanza tra la diagnosi iniziale e quella posta alla dimissione stimata per mezzo test k risultava pari a 0,84 nel lavoro di Bagheri-Hariri (concordanza quasi perfetta) e 0,71 in quello di Ghane (concordanza sostanziale). Questi dati sono simili a quelli di Volpicelli e colleghi, che riportavano un valore k pari a 0,71.

Entrambe gli studi fanno sorgere alcune perplessità: l’operatore era a conoscenza dei dati clinici dei pazienti, cosa che avrebbe potuto influenzare l’interpretazione dei risultati, soprattutto se si tiene in conto che il RUSH protocol non fornisce criteri numerici ben definiti per le singole misurazioni emodinamiche (per esempio, non propone una definizione stringente di vena cava inferiore dilatata, e così via). La casistica di Bagheri-Hariri da una elevata mortalità (contro il 6,5% dello studio di Volpicelli), cosa che potrebbe rendere difficile la generalizzazione dei risultati. Infine, non è chiaro come sia stata stabilita la diagnosi finale di della causa di shock, soprattutto nello studio di Bagheri-Hariri.

Il passo successivo

Questi studi sono interessanti perché, sebbene di qualità dubbia, ci confermano che la strada dell’impiego dell’ecografia per la diagnosi nel paziente con shock merita di essere percorsa. Il passo successivo, secondo me, è quello di capire se c’è un ruolo per l’ecografia nella risposta ai tentativi iniziali di rianimazione. In altri termini, è possibile pensare l’ecografia nell’EGDT del futuro?

Qualcosa inizia a muoversi. L’addendum alla linee guida della Surviving Sepsis campaign pubblicato a maggio 2015 Riporta che si dovrebbe rivalutare lo stato di riempimento volemico e la perfusione tissutale attraverso l’esame obiettivo e i parametri vitali più due altre approcci tra i seguenti: 1) misurazione della pressione venosa centrale, 2) misurazione della saturazione di ossigeno della vena cava superiore, 3) valutazione dinamica della risposta ai fluidi con il passive leg raising o bolo di liquidi, 4) ecografia cardiovascolare bedside. Quest’ultima indicazione è molto vaga ma promette bene e apre alla possibilità cui accennavamo.

I primi, che io sappia, che hanno provato a integrare l’ecografia con i parametri emodinamici sono stati i colleghi dell’Ospedale Niguarda di Milano nel lavoro “Towards a less invasive approach to the early goal-directed treatment of septic shock in the ED”.

cava_infVerso un approccio meno invasivo

In questo studio, al posto del della valutazione della pressione venosa centrale veniva monitorizzata la collassabilità della vena cava inferiore (VCI) e la saturazione nella vena cava superiore veniva sostituita dal dosaggio del lattato. Inoltre, l’ecografia toracica veniva utilizzata per rilevare l’eventuale comparsa di sindrome interstiziale, quale espressione di sovraccarico di liquidi.

Si tratta di un lavoro osservazionale in cui sono stati inclusi 47 pazienti consecutivi con diagnosi di shock settico giunti presso il Dipartimento di Emergenza. L’età media dei soggetti arruolati era pari a 70 anni; la causa più frequente dello shock settico era la polmonite (nel 34% dei casi) e la mortalità si attestava al 34%.

Si tratta solo di uno studio di fattibilità, ma alcuni dati sono utili:

–       L’endopoint basato sull’ecografia della VCI consisteva nel raggiungimento di un indice di collassabilità (o ΔVCI) compreso tra il 30 e il 50% (patto che la pressione arteriosa media non superasse i 65 mmHg). Il ΔVCI si calcola con la formula: (diametro massimo della VCI- diametro minimo della VCI) / diametro massimo della VCI; i valori adottati nel lavoro corrispondono circa a una PVC > 8-10 mmHg (4). La misurazione della VCI risultava eseguibile nel 92% dei casi. Nel complesso, 34 pazienti su 47 (il 72,3%), hanno raggiunto l’endopoint. Dei restanti tredici, 12 hanno comunque raggiunto una PAM ≥ 65 mmHg, nella maggior parte dei casi dopo che, somministrati 3L di cristalloidi senza raggiungere un ΔVCI soddisfacente, veniva avviata l’infusione di vasopressori.

–       Nuove linee B, considerate come un segno pre-clinico di sovraccarico volemico, sono comparse in 9 pazienti su 47. Questi sono stati sottoposti ad ecocardiogramma, per mezzo del quale si individuava una riduzione dell’output cardiaco in 3 casi, nei quali veniva avviata la somministrazione di inotropi. Nei restanti 6 soggetti, si procedeva a ridurre l’infusione dei liquidi e si introducevano vasopressori.

In conclusione, l’ecografia, prontamente disponibile e ripetibile, può avere un impatto determinante nella comprensione delle cause dello shock, come dimostrato da alcuni studi preliminari. Gli ultrasuoni potrebbero per altro essere utile per guidare i primi passi dell’ottimizzazione emodinamica del paziente, permettendo di rimandare, almeno nelle fasi iniziali, alcune manovre invasive come il posizionamento di un catetere venoso centrale.

Bibliografia

1.    Ghane MR, Gharib MH, Ebrahimi A, Samimi K, Rezaee M, Rasouli HR, Kazemi HM. Accuracy of Rapid Ultraound in Shock (RUSH) Exam for diagnosis of shock in critically ill patients. Trauma Mon 2015; 20: e20095. Link

2.    Bagheri-Hariri S, Yekesadat M, Farahmand S, Arbab M, Sedaghat M, Shahlafar N, Takzare A, Seyedhossieni-Davarani S, Nejati A. The impact of using RUSH protocol for diagnosing the type of unknown shock in the emergency department. Emerg Radiol 2015; published ahead of printing Mar 3. DOI: 10.1007/s10140-015-1311-z Link

3.    Coen D, Cortellaro F, Pasini S, Tombini V, Vaccaro A, Montalbetti L, Cazzaniga M, Boghi D. Towards a less invasive approach to the early goal-directed treatment of septic shock in the ED. Am J Emerg Med 2014; 32 (6): 563-568. Link

4.    Prekker ME, Scott NL, Hart D, Sprenkle MD, Leatherman JW. Point-of-care ultrasound to estimate central venous pressure: a comparison of three techniques. Crit Care Med 2013; 41: 833 – 841. Link

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19 Commenti

  1. arianna

    Vi invito a leggere questo, a mio avviso, bellissimo articolo:
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4239778/

    Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine
    Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795–1815.

    Published online 2014 Nov 13. doi:  10.1007/s00134-014-3525-z

    In questo articolo , l’utilizzo del l’ecografia (tranne nello specifico l’ecocardio) non sembra essere contemplata tra i vari tipi di monitoraggio , nemmeno iniziale, dello shock , bensì vengono raccomandati valutazioni di altri e vari parametri , quali ad es SpO2 Arteriosa- venosa centrale, Paco 2 arteriosa et CO 2, lattati, test di filino, PA media, ecc. La valutazione della CVI in ecografia non è nemmeno accennata e neanche l’eco polmonare.
    Io credo che dare un rapido sguardo con la sonda sulla cava non comporti una perdita di tempo, e ti può aiutare senz’altro (lo faccio abitualmente ), ma personalmente rimango molto affezionata ai modelli di monitoraggio invasivo e non invasivo descritti in qs articolo. D’altronde se un paziente è davvero in uno stato di shock di varia natura, dovrebbe stazionare poco in un pronto soccorso , ed essere indirizzato velocemente verso la sede più opportuna per il trattamento /diagnosi del caso (sala operatoria /terapia intensiva ), dove senz’altro verrebbe sottoposto anche al monitoraggio più adeguato

    1. Grazie Arianna per il suo interesse; mi scuso per il ritardo con cui Le rispondo.
      Concordo anch’io che la lettura che ci segnala è molto interessante. Per altro verso non è attinente a ciò di cui si parla nel post.
      Innanzitutto alcune delle misurazioni che Lei segnala (saturazione venosa della vena cava superiore e gradiente arterioso-venoso centrale della pCO2) richiedono l’inserzione del catetere venoso centrale (CVC), la quale, secondo la Consensus, dovrebbe essere riservata solo ai pazienti non responsivi al trattamento iniziale o che necessitano di amine (raccomandazione n.°17). Questa raccomandazione ha trovato una conferma nei trial ARISE e PROCESS , in cui il posizionamento del CVC avveniva circa nel 50% dei pazienti nei gruppi di controllo contro il 90% dei gruppi di trattamento; come ben saprà, in nessuno dei due trial si è dimostrato un vantaggio di sopravvivenza nei due gruppi di trattamento.
      Inoltre, molto importante, la Consensus che cita riconosce l’esistenza di fatto uno spazio di trattamento dei pazienti che precede la gestione invasiva attuabile in Terapia Intensiva. Anche in questo caso i trial citati, pubblicati sul NEJM, concordano: in tutti i casi l’arruolamento e l’avvio della terapia avveniva in PS.
      Per quanto riguarda il “dare uno sguardo” alla VCI, di nuovo, non ha nulla a che fare con ciò di cui stiamo parlando: noi proponiamo (e il titolo del post è chiaro) una impiego integrato e multi sistemico dell’ecografia che comprende anche la valutazione della VCI, oltre alla ricerca di versamento pericardico, sovraccarico dell’interstizio polmonare, dilatazione del cuore destro, etc. Mi sembra che ci sia una certa differenza in termini di prospettive.
      Infine, non deve trascurare il problema, fondamentale per il medico d’urgenza, di ottenere un affidabile inquadramento diagnostico il più in fretta possibile. E’ per questo che gli studi riportati contengono dati di accuratezza diagnostica. I parametri di monitoraggio cui fai riferimento, al contrario, non contribuiscono a chiarire l’etiologia dello stato di shock.

      1. arianna

        Mi sento in profondo imbarazzo leggere che un collega che dia del Lei è non capisco il motivo. Detto questo il monitoraggio sicuramente non fa diagnosi, ma è fondamentale per iniziare a trattare uno stato di shock. Sicuramente come un ‘ecocardio può dirimere uno shock cardiogeno da uno settico oppure un’ emorragico ad es da dissecazione aorta), uno Swan Ganz ti può dare anche dati sufficienti per capire se hai dubbi e lo stato di shock persiste. Ma , essendo tanti i tipi di shock in cui si può trovare un paz, è importante sia iniziare il trattamento più idoneo subito, che cercare la causa. Il CVC , se con un primo veloce riempimento il paz non risponde, andrebbe messo non solo per un monitoraggio invasivo, ma anche per poter fare correttamente un inotropo per sostenere il circolo e per evitare che il paziente rimanga troppo tempo ipoteso. Ben venga l’uso del l’ecografo, ma anche questo, se dà una mano nell’ inquadramento /monitoraggio del paziente in un primo momento, non dà sempre e con certezza una diagnosi, ovvero la causa dello stato di shock. Per questo comunque è probabile che servano altri esami. Sicuramente, per fare degli esempi, uno shock settico da polmonite bilaterale o da perforazione intestinale o da infarto intestinale o pancreatite o meningite o altre cause , la sonda ecografica non fa diagnosi. Può invece evidenziare un ’emoperitoneo, una rottura di grande vaso in caso di shock emorragico. Dunque neanche l’ecografo chiarisce sempre l’etologia, anzi di solito si fanno comunque e anche precocemente approfondimenti ematologi e radiologici quali rx e/o Tac.

        1. alberto

          “Dare un occhio con l’ecografo” è come mettere un sovraglottico in un incosciente ipossico con respiro russante.. fai più danno che altro. Un medico d’urgenza utilizza l’ecografo come un chirurgo utilizza il bisturi, il nostro principale mestiere è fare diagnosi in tempi rapidi, e gestire il paziente in tempi altrettanto rapidi, e non certo in terapia intensiva. Il paziente non giunge in shock settico o sepsi grave, ma giunge in stato soporoso, oppure febbrile, astenico, dispnoico, marezzato… non ha già l’etichetta che solitamente ha quando entra in un reparto di degenza o in una terapia intensiva. Il medico di pronto soccorso deve effettuare uno studio pan-ecografico su ogni paziente, soprattutto sul paziente ciritico: capita spessissimo di vedere pazienti settici, ancora in buon compenso clinico, con iniziale movimento dei lattati, o soltanto deficit di basi, riduzione della SvO2 o incremento del differenziale veno arterioso di PCo2, che dopo attenta analisi ecografica hanno piccole raccolte pericolecistiche, urinomi, pancreatiti acute con raccolte.. del tutto asintomatiche, malati che se finissero direttamente in rianimazione avrebbero una diagnosi in terza, quarta giornata, oppure sul tavolo autoptico.. e invece vengono indirizzati rapidamente altrove con o senza tubo. Su questi malati soltanto un’attenta analisi della funzione cardiaca, in termini sisto-diasolici, E/e’, dilatazione cavale, Kissing, TAPSE, ventricolo destro, ci permettono di valutare in pochi minuti lo stato di riempimento, l’utilità di associare un’amina, la decisione di quale amina, e non certo la cava inferiore presa da sola, che non ci dà indicazioni sulla funzione cardiaca, sullo stato volemico polmonare, sulla fluid responsiveness, sulla risposta contrattile alle amine, in senso positivo (dobutamina) o negativo (noradrenalina), per aumento del postcarico. Senza contare l’ecografia polmonare, che ci permette di evidenziare in 10 secondi un polmone umido, un versamento, in pochi minuti una polmonite, di differenziare una ARDS da un edema polmonare con una buona sensibilità e con l’aiuto della sonda cardiologica; e senza contare l’utilità della CUS per dare un nome a quella discinesia settale o a quel sospetto Mc Connel e decidere se quell’ipotensione necessità di una trombolisi oppure di un riempimento volemico, o di una regolazione dei parametri ventilatori, PEEP o VT. Giusto ieri mi è capitato un paziente shockato febbrile ma del tutto asintomatico, che alla pan-eco è risultato avere dilatazione massiva delle anse digiunali (> 30 mm), minimo film liquido, iperperistalsi, evidenza di valvole conniventi. E’ finito in sala operatoria, invece che in rianimazione con un inutile S.Ganz, dopo adeguato riempimento volemico, miglioramento della saturazione venosa centrale di ossigeno, che in pronto soccorso si deve saper valutare previo posizionamento di CVC, IOT successiva a una miglior stabilizzazione del quadro clinico ma soprattutto ecografico (diametro cavale > 15 mm, non più collasso inspiratorio), e conseguente adeguamento ventilatorio ai parametri EGA (incremento della ventilazione/minuto per incipiente grave acidosi metabolica), ma soprattutto ECO (minima PEEP per valori di TAPSE 10 in paziente con pregresso IMA inferiore).. certo non si poteva avere un PICCO in shock room per valutare fino a quanto continuare il riempimento volemico, così è stata utile l’analisi della fluid responsiveness e l’analisi di E/e’ anche nelle more della scelta tra noradrenalina e dobutamina. Il paziente di pronto soccorso con uno stato di shock è prima di tutto un paziente di pronto soccorso, non un paziente che si ipotende durante il suo percorso clinico in ospedale, pertanto va valutato da personale addetto a impostare una diagnosi a 360 gradi; per questo bisogna avere una perfetta lettura dell’ECG, una perfetta padronanza dell’ecografia (tutta quanta dalla testa ai piedi di primo e secondo livello), una perfetta lettura dell’EGA, una perfetta padronanza della ventilazione (se non altro non invasiva) e una competenza internistica significativa. Non credo questo sia il lavoro dell’anestesista rianimatore.

          1. arianna

            Quanta arroganza che percepisco nelle vostre parole. È quasi disarmante. Sempre un voler prevalere sui rianimatori, addirittura dicendo che in una TI si arriva ad una diagnosi in terza o quarta giornata, quando in un PS grazie al l’ecografo viene fatta subito. Sembra quasi che voi abbiate a volte complessi di inferiorità e dovete sempre mettervi in competizione , peraltro con toni a mio avviso sgradevoli. Caro Alberto la vita di un paziente non è una gara. E l’ecografia, pur comprendendo, a ragione, il grande entusiasmo , non è la panacea. Non si fa sempre diagnosi o cmq successivamente, se non lo sai, i pazienti vengono quasi sempre sottoposti ad indagini più approfondite; è operatore dipendente e molto pochi lo sanno usare bene e anche chi crede di usarlo come un paio di guanti talvolta prende serie cantonate se si affida solo al l’ecografo, con anche gravi conseguenze per il paziente. L’arroganza di pensare di risolvere tutto con una sonda in mano , porta anche a questo. Per quanto mi riguarda continuo a pensare che un paziente, se veramente shoccato , non deve rimanere in pronto soccorso come dici tu, ma deve essere trasferito prima possibile nel sito a lui più idoneo per il proseguimento delle cure. Inoltre continuerò a considerare ed usare l’ecografo perché utile, ma non lo ritengo un sostituto dei monitoraggi invasivi quando lo stato clinico del paziente li richiede. È evidente che le visioni sono molto diverse , la mentalità e l’approccio al paziente anche. L’arroganza pure. Cordiali saluti

        2. Paolo Balzaretti

          Ciao Arianna. Passo a darti del tu.
          sono d’accordo che concordiamo sulla maggior parte degli argomenti.
          Mi sento in dovere di fare un’ultima precisazione: nel corso della valutazione primaria l’ecografia, insieme all’anamnesi, all’esame obiettivo, all’emogasanalisi e all’ECG, tutti esami prontamente disponibili all’arrivo del paziente, possono orientare in maniera piuttosto significativa il processo diagnostico, rendendolo più agile e mirato e dunque rapido, tutto vantaggio del paziente. NON PENSO ASSOLUTAMENTE CHE L’ECOGRAFIA POSSA SOSTITUIRE ULTERIORI ACCERTAMENTI EMATOLOGICI O RADIOGRAFICI. Ritengo semplicemente che l’ecografia possa contribuire a rendere più chiaro ed efficace il processo diagnostico iniziale.

  2. Paolo Balzaretti

    Arianna, Alberto,
    mi sa che la discussione ha preso una piega del tutto sbagliata. Ciò che mi sento di criticare ad entrambe è un approccio ancora eccessivamente legato a etichette e prospettive eccessivamente rigide e conflittuali.
    La collaborazione da Medico d’Urgenza e Intensivista deve essere totale e deve plasmarsi sulla base delle competenze personali di ogni professionista e del particolare “ecosistema” in cui ci si trova a operare. il fine ultimo è l’esito migliore per il paziente; in questo senso non esiste un tempo giusto di permanenza in Pronto soccorso ma quello necessario per impostare un percorso ottimale di assistenza per il paziente.

  3. Vittorio

    Credo che l’intento di Paolo fosse quello di analizzare la letteratura riguardo alla possibilità di incrementare la sensibilità diagnostica dell’urgentista con l’ausilio dell’ecografo e credo che i dati siano confortanti e si sposino con la mia breve esperienza lavorativa.
    Arianna, credo che il tuo punto di vista non sia così lontano dal nostro. Hai scritto: “…continuo a pensare che un paziente, se veramente shoccato, non deve rimanere in pronto soccorso come dici tu, ma deve essere trasferito prima possibile nel sito a lui più idoneo per il proseguimento delle cure…”. Il problema è identificare il sito. Esempi di lavoro che credo siano accaduti a tutti noi che lavoriamo in urgenza:
    1) Pz di 55 anni, iperteso, ritrovato soprosso in casa dall’equipe del 118, i parenti riferiscono pochi minuti prima afasia ed emiplegia fbc. All’arrivo pz con GCS 8 (E2, V1, M5), ipoteso. Cosa faresti? Ematici, ECG e TC, forse gli diamo una chance per cui chiamo il collega rianimatore che, probabilmente, decide per l’IOT (hai sempre scritto in precedenti post che noi siamo intubatori occasionali e, quindi, potrebbe essere giusto demandare tale procedura a voi). Poi? TC cranio-encefalo giusto? Successivamente,visto che è intubato, sarebbe stato trasferito in rianimazione oppure in NCH, giusto? Beh, quel pz, grazie al protocollo RUSH di cui Paolo ha parlato, ha avuto una diagnosi di dissezione aortica ed andato in cardiochirurgia (dopo esser stato stabilizzato e sottoposto, in PS, ad angio-TC che ha evidenziato anche un coinvolgimento carotideo oltre che dalla radice aortica fino alla biforcazione iliaca). In questo caso l’ecografia ha fatto diagnosi ed ha orientato verso una diagnostica di II livello, garantendo al pz, la possibilità di esser trasferito in un luogo idoneo. Se non fosse stato usato l’eco probabilmente quel pz sarebbe finito in rianimazione o, nella mia realtà, in HDU e magari sarebbe morto senza una diagnosi o con una diagnostica troppo tardiva.
    2) Pz in shock, dispnoico. Cosa fai? L’EGA ti orienta verso una TEP. Il fluid challenge non ti dà soddisfazioni, fai una TC? Beh, se sei fortunato ed hai una TC a tre passi, forse si, con cautela e con i rischi connessi. L’ecografo ha mostrato tutti i segni di disfunzione ventricolare dx ed una TVP poplitea dx. Il pz è stato trombolisato in PS senza ricorrere alla TC in prima istanza. Il pz si è stabilizzato ed ha continuato il suo percorso diagnostico terapeutico delle prime 48 ore in HDU e successivamente trasferito in UTIC.
    Questo per dire che spessissimo il luogo più adatto per ricoverare i pz è la rianimazione o la sala operatoria, senza alcun dubbio, ma che questo orientamento, altrettanto spesso, richiede un inquadramento diagnostico e terapeutico, che può e, a mio parere, deve essere competenza del medico d’urgenza.
    Saluti a tutti!

    1. arianna

      Vittorio condivido le tue osservazioni e credo in accordo con te che quella che tu hai descritto sia la miglior pratica clinica, dove il paziente viene inquadrato in ps nell’ottica di una piena collaborazione tra medici di PS è altri specialisti, per poi indirizzarlo dove opportuno. Non si può leggere invece commenti come quelli di Alberto , dove asserisce che un paz settico e febbrile , se fosse stato per l’eco addome fatto in ps , è stato inviato in sala operatoria, mentre altrimenti sarebbe finito in Rianimazione con un inutile Swan Ganz (che mai verrebbe messo in una situazione del genere, all ‘ingresso e senza aver fatto una diagnosi del sito infettivo , e che cmq ormai viene utilizzato di solito di piu negli shock cardiogeni). Lui ha chiaramente scritto che ai paz che finiscono in Rianimazione la diagnosi verrebbe fatta in terza o quarta giornata o sul tavolo a autoptico, se non fossero “scannerizzati” da voi con l’ecografo, strumento attraverso il quale viene praticamente sempre fatta la diagnosi. Lo trovo gratuitamente offensivo oltre che falso. Questo non si può davvero né leggere né , da parte mia tollerare. Come non condivido che dopo la diagnosi, se fatta, il paz prosegua il trattamento di stabilizzazione in pronto soccorso con IOT , CVC, fluido terapia, sostegno circolo con inotropi ecc a mezzo di un monitoraggio ecografico ecc ecc. A mio parere, Il paziente critico va immediatamente trattato nelle sue funzioni vitali, inquadrato con gli esami opportuni e poi spedito quanto prima (la stabilizzazione e il resto si fanno in reparto idoneo e non in ps). Un CVC, ad es, in ps andrebbe messo solo in estrema emergenza e magari con un 16 G e basta , perché a causa della sterilità che richiede la procedura , non possibile in un PS, il catetere ha poi elevato rischio di infettarsi e dovrebbe essere rimosso dopo 24 ore come ogni manovra e procedura invasiva eseguita in ps che richiede norme di sterilità.

      1. arianna

        Chiedo scusa per il linguaggio a tratti incomprensibile, ho scritto veloce e la tastiera del cellulare mi ha modificato diverse parole in automatico. Sorry

      2. alberto

        Ammetto di aver esagerato.. o meglio, complici le 3 del mattino e la stanchezza l’ho sparata un po grossa.. Ma il concetto, al di là dei toni, non cambia poi molto.. E non si rivolge solo alla terapia intensiva, ma a tutto quello che arriva dopo il Ps. Credo nell’ecografia a tal punto da sostenere che un esame ecografico “da testa a piedi” eseguito per lo meno sui pazienti critici entrati in pronto soccorso, garantisca non soltanto un completamento, ma più propriamente una diversa gestione e un diverso orientamento di quel malato, e di questo ne sono abbastanza certo, perché mi sono accorto come l’ecografia, quotidianamente, abbia cambiato tutto il nostro lavorare stringendo diagnosi impensabili, delineando quadri in modo efficace, rapido e preciso. Spesso nei reparti l’ecografo viene visto come un esame da richiedere su indicazione clinica, come tutti gli altri esami, ed è qui che si fa la differenza. L’ecografia come l’esame obbiettivo, completa e su tutto, all’inizio, credo veramente possa cambiare le cose. I toni vengono perché spesso, nelle tue parole, leggo un tentativo di frenare quella che è la tendenza di crescere da parte di una nuova realtà, quella della medicina d’urgenza; non capisco, a volte, questa sorta di conflitto per mantenere la leadership nella gestione del malato critico, che respiro nell’acidità di molte tue risposte. Credo sarebbe molto più costruttivo che l’anestesista, sicuramente un esperto di vie aeree e ventilazione, collabori per formare questa nuova figura che in futuro popolerà il pronto soccorso in autonomia, la qual cosa, secondo me, potrebbe avere ottimi risvolti pratici. Concludo con una sorta di appezzamento: si intuisce la tua preparazione da come scrivi e quello che dici, e devo dire che in tanti post ho avuto modo di crescere grazie ai tuoi commenti, risultato di esperienza diretta, ma dimentichi a volte che non tutti gli anestesisti sono così preparati. Io non ho avuto quasi mai esempi simili, spesso ci si relaziona con colleghi che di medicina critica ne sanno ben poca, abituati soltanto alla sala. Però io so bene che ci sono rianimatori molto in gamba. E ti ricordo che esistono anche altrettanti ottimi medici d’urgenza, ai quali piacerebbe imparare da voi abilità importanti, anche se spesso ho l’impressione dalle tue parole che ci siano paletti insuperabili per chi non ha la tua specialità. Eppure le cose cambiano, e i medici d’urgenza non sono tutti uguali.

      3. alberto

        Ammetto di aver esagerato.. o meglio, complici le 3 del mattino e la stanchezza l’ho sparata un po grossa.. Ma il concetto, al di là dei toni, non cambia poi molto.. E non si rivolge solo alla terapia intensiva, ma a tutto quello che arriva dopo il Ps. Credo nell’ecografia a tal punto da sostenere che un esame ecografico “da testa a piedi” eseguito per lo meno sui pazienti critici entrati in pronto soccorso, garantisca non soltanto un completamento, ma più propriamente una diversa gestione e un diverso orientamento di quel malato, e di questo ne sono abbastanza certo, perché mi sono accorto come l’ecografia, quotidianamente, abbia cambiato tutto il nostro lavorare stringendo diagnosi impensabili, delineando quadri in modo efficace, rapido e preciso. Spesso nei reparti l’ecografo viene visto come un esame da richiedere su indicazione clinica, come tutti gli altri esami, ed è qui che si fa la differenza. L’ecografia come l’esame obbiettivo, completa e su tutto, all’inizio, credo veramente possa cambiare le cose. I toni vengono perché spesso, nelle tue parole, leggo un tentativo di frenare quella che è la tendenza di crescere da parte di una nuova realtà, quella della medicina d’urgenza; non capisco, a volte, questa sorta di conflitto per mantenere la leadership nella gestione del malato critico, che respiro nell’acidità di molte tue risposte. Credo sarebbe molto più costruttivo che l’anestesista, sicuramente un esperto di vie aeree e ventilazione, collabori per formare questa nuova figura che in futuro popolerà il pronto soccorso in autonomia, la qual cosa, secondo me, potrebbe avere ottimi risvolti pratici. Concludo con una sorta di appezzamento: si intuisce la tua preparazione da come scrivi e quello che dici, e devo dire che in tanti post ho avuto modo di crescere grazie ai tuoi commenti, risultato di esperienza diretta, ma dimentichi a volte che non tutti gli anestesisti sono così preparati. Io non ho avuto quasi mai esempi simili, spesso ci si relaziona con colleghi che di medicina critica ne sanno ben poca, abituati soltanto alla sala. Però io so bene che ci sono rianimatori molto in gamba. E ti ricordo che esistono anche altrettanti ottimi medici d’urgenza, ai quali piacerebbe imparare da voi abilità importanti, anche se spesso ho l’impressione dalle tue parole che ci siano paletti insuperabili per chi non ha la tua specialità. Eppure le cose cambiano, e i medici d’urgenza non sono tutti uguali.

  4. Cara Arianna,condivido in parte le tue osservazioni e traspare dalle tue affermazioni una preparazione invidiabile….ma ritengo che un po arrogante lo sia anche tu…
    Credo che la tua visione del medico di Pronto Soccorso sia un pò anacronistica,i tempi lentamente sono cambiati e le nuove generazioni di Medici di Emergenza Urgenza sono perfettamente in grado di gestire le vie aeree e i pazienti intubati all’interno del DEA…..e addirittura sono capaci a posizionare un CVC lavandosi prima le mani…..non so in quale ospedale tu sia strutturata ma ti assicuro che una asepsi paragonabile a quella di una rianimazione si può ottenere in DEA e addirittura sul territorio… Nessuno si sogna di invadere i vostri territori che sono la Sala Operatoria e la Rianimazione e neppure di mettere in dubbio la vostra professionalità in questi ambiti….ma il DEA piaccia o non piaccia sta diventando “territorio” del MEU,come del resto già accade in tutti gli altri stati,dove l’emergenza viene gestita a 360°. Ci vorrà ancora un pò di tempo,qualche barriera culturale dovrà ancora cadere ma si arriverà,da parte di tutti gli specialisti,anestesisti-rianimatori in primis, a provare per il MEDICO DI EMERGENZA URGENZA ,un rispetto e una considerazione ben diversa da quella che traspare dalle tue affermazioni… Una volta ottenuta un pò di dignità professionale vedrai che i rapporti di collaborazione saranno più naturali e privi di incomprensioni.
    Ciao

    1. arianna

      Francesco ho avuto modo di vedere la gestione delle vie aeree e della ventilazione da parte di specialisti urg/emergenza e la trovo lontana dalla mia. Mi dispiace.

      1. E’ vero Arianna,alcuni colleghi non sono abilissimi nella gestione delle vie aeree…soprattutto perchè sulla loro strada hanno trovato anestesisti ottusi che si sono rifiutati di insegnare loro l’arte dell’intubazione…
        Fortunatamente io ho trovato alcuni “Rianimatori” illuminati che sia in ambito pediatrico che sull’adulto mi hanno insegnato tutto quello che sapevano…trucchi e segreti compresi….portandomi in sala tutte le volte che ho voluto. Oggi,grazie a loro,mi capita spesso di vedere la gestione delle vie aeree operata da parte di alcuni specialisti anestesisti…e la trovo ben lontana dalla mia… Mi spiace.. 😉

        1. arianna

          Bravissimo Francesco, sono contenta che abbia incontrato colleghi anestesisti disponibili. Mi fa piacere. Spero che riesca a continuare a mantenere l’allenamento gestendo diverse intubazioni al mese , altrimenti sai che come tutte le cose pratiche si perde la mano e la capacità di affrontare le situazioni difficili.

  5. alberto

    .. Inutile era proprio perché’ in questo caso uno S.Ganz non avrebbe avuto senso, per quanto, di sicuro se un paziente del genere entra in rianimazione con uno shock ipovolemico da terzo spazio dimostrato con eco addome, ma con un eco cardio dimostrante ridotta FE, normali volumi e cavità’, pressioni polmonari ridotte, forse avere in mano più’ precocemente durante il reintegro di volume, dettagliati valori di pressioni di incuneamento o gittata cardiaca potrebbe non essere male.. Tutti sappiamo che sta “uscendo di moda”, e proprio per questo l’ecografia potrebbe assumere un valore significativo, ovvero isolare quei casi in cui potrebbe essere necessario un trattamento diagnostico più invasivo da prima.. Per quanto ne so, non è il luogo in cui viene messo il CVC, ma il come viene messo, spesso nei PS ci sono luoghi dedicati, che non sono la sala visita, ma luoghi dove il personale può lavorare in assoluta sterilità, con camice, mascherina e quant altro.. Dico questo perché nella pratica non bisogna dimenticare che la gran parte dei pazienti in shock o in sepsi grave..per età o comorbilita’resta in PS o in medicina e deve comunque essere gestita nel migliore dei modi, pertanto non vedo come sia possibile poter posizionare CVC soltanto in rianimazione. Se poi vogliamo credere al protocollo di Rivers, in teoria il target di PVC va raggiunto quanto prima, ovvero in PS, durante l’espletamento delle procedure diagnostiche (ecografiche). In altri termini, io credo che le prime ore di uno stato di shock possano e debbano essere gestite nell’area rossa di un pronto soccorso.. adesso come adesso sicuramente con la collaborarazione dei rianimatori, più preparati su alcuni aspetti, ma pur sempre in PS.. Saluti !

  6. Vittorio

    Arianna, scusami, ti ho riportato esempi in cui il pz viene gestito dal punto di vista diagnostico-terapeutico in PS ed HDU (high dependency unit – gestito dall’equipe del PS) e tu continui a dire che la stabilizzazione deve avvenire in un reparto diverso dal setting del PS? La sterilità, anche se può “sembrar strano”, si può ottenere anche in un PS che, vorrei ricordarti, non è un letamaio e dove i presidi per la sterilità sono presenti e non contaminati da tutti i microrganismi più cattivi del pianeta.
    Dovremmo cercare di esser più collaborativi e rispettosi in tutte le realtà, solo così potremmo creare una sanità di qualità in cui non ci siano conflitti di territorio. Nella mia realtà alcuni rianimatori non hanno elevata dimestichezza con l’ecografo e spesso chiedono interessati notizie, così come io chiedo a loro altro su cui ho meno esperienza di loro per ovvia differente formazione. Tutto per crescere reciprocamente e per riuscire a far meglio per il bene del paziente.

  7. arianna

    Sicuramente parte dei nostri pensieri e dunque dei commenti deriva dall’esperienza che ognuno ha nel proprio ambito lavorativo. Gli anestesisti “puri”, quelli che fanno solo sala da anni, non hanno grande competenza di terapia intensiva, come anche viceversa. Anni fa per un breve periodo ho lavorato in un H dove non c’è una TI , ma un’area di emergenza gestita dai medici di PS, e gli anestesisti fanno solo sala. Me ne sono andata perché non confacente al mio modo di vedere e di lavorare. Io credo molto nella collaborazione tra colleghi, trovo molto utile l’uso del l’ecografia e io la utilizzo sia in TI che in sala, che talvolta nei reparti, ma non ho belle esperienze con chi ne ha fatto di essa la soluzione di tutto , evitando altri esami o specialisti e purtroppo sbagliando o omettendo diagnosi importanti. Idem chi crede di essere un tuttologo, con le conseguenze che talvolta si vedono (o meglio che ho visto o sentito ). Ecco il perché di alcuni miei commenti non tanto morbidi

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