Ecografia oculare e ipertensione endocranica

Alcune settimane su St.Emlyns blog uno dei più recenti e interessanti blog di medicina d’urgenza veniva posta provocatoriamente questa domanda :Does Anyone use Ofthalmoscopes Anymore – Qualcuno usa ancora l’oftalmoscopio. Ne seguiva un interessante dibattito su come si possa rendere quest’esame più semplice da attuare soprattutto per i neofiti e sulle possibili alternative . Per quanto riguarda la diagnosi di ipertensione endocranica l’ecografia sembra essere una di queste.

E’ stato pubblicato Epub, Ahead of print su European Journal of Emergency Medicine uno studio che aveva proprio come obiettivo la valutazione del diametro della guiana del  nervo ottico in pazienti valutati in pronto soccorso con sospetta ipertensione endocranica: Can ocular ultrasound predict intracranial hypertension?A pilot diagnostic accuracy evaluation in a UK emergency department

Il nervo ottico è da considerare come parte integrante del sistema nervoso centrale ed è ricoperto dalle lepromeningi. In animali da esperimento si è visto che l’aumento della pressione endocranica spinge il liquido cerebrospinale nello spazio subaracnoideo determinando un’espansione della guaina che avvolge il nervo stesso. Queste modificazioni sono precoci e dinamiche variando al variare della pressione endocranica e sono più evidenti nella parte anteriore dell’occhio, appena dietro il globo oculare

Dei tanti metodi utilizzati per identificare un aumento della pressione endocranica l’ecografia sembra essere quello con un migliore rapporto costo beneficio:
– non è invasiva
– è’ veloce
– è semplice da imparare e ha una rapida curva di apprendimento

A questo scopo viene usata una sonda lineare e viene misurato il diametro della guaina del nervo ottico appena pochi millimetri (3mm) al di sotto della papilla.

Viene considerato patologica una distanza tra le due linee iperecogeene uguale o superiore a 5 mm, sebbene altri autori considerino patologica una distanza di 6 mm – Ocular ultrasound with Chris Fox

Da un punto di vista pratico è bene abbondare con il gel, meglio se particolarmente freddo ed è necessario evitare il contatto diretto con il globo oculare, soprattutto nei traumi.

E’ implicito ma è importante ricordare di non protarrre troppo a lungo l’esame ecografico

E’ importante poi, al fine di evitare errori nella misurazione, che il paziente ad occhio chiuso guardi dritto davanti a se e le misurazioni vengano effettuate con il probe orientato trasversalmente (caliper verso l’esterno).

Abitualmente vengono utilizzati però altri metodi per identificare un ‘ipertensione endocranica.
– L’esame del fondo oculare con la ricerca delle alterazione della papilla è un esame poco sensibile e non sempre praticabile nei traumi. Il papilledema è un segno comunque tardivo.

TC encefalica,  risonanza magnetica, ecodoppler e misurazione invasiva sono gli strumenti usati correntemente. I primi due richiedono il trasferimento presso il dipartimento di radiologia, l’ecodoppler necessita di un training piuttosto lungo mentre ovviamente la misurazione della pressione intraparenchimale o intraventricolare sono limitati dalla loro invasività a situazione particolari.

Lo studio
Nel periodo compreso tra luglio e dicembre 2010 è stato condotto uno studio di coorte in un pronto soccorso di un ospedale universitario del Regno unito
Tutti gli esami sono stati eseguiti da un singolo operatore ed il reclutamento dipendente dalla sua turnistica. L’esame ecografico è stato considerato compatibile con la presenza di un’ipertensione endocranica se il diametro della guaina del nervo ottico fosse risultata superiore ai 5 mm.Ogni paziente esaminato con la sonda ecografica è stato poi sottoposto nella stessa giornata ad una TC. Il referto stilato da un radiologo è stato considerato compatibile con un quadro di ipertensione endocranica in presenza di
– shift dalla linea mediana di oltre 3 mm
– edema cerebrale con abolizione dei solchi cerebrali, collasso dei ventricoli e compressione delle cisterne

Criteri di inclusione
– Trauma cranico moderato con GCS compreso tra 9 e 13
– Nuovo episodio confusionale in pazienti con anamnesi di neoplasi in fase attiva
– Presenza di segni clinici sospetti di ipertensione endocranica
– Progressivo deterioramento neurologico dopo l’arrivo nel dipartimento di emergenza

Criteri di esclusione
– pazienti di età inferiore ai 18 anni
– trauma orbitale che rendeva doloroso o tecnicamente difficile l’esame

Risultati
Degli 83 pazienti considerati eligibili, 24 vennero iclusi nello studio. L’ecografia ha avuto, se paraganata alla TC una
– sensibilità del 100%
– specificita del 75%
– valore predittivo positivo del 95,4%
– valore predittivo negativo del 100%
– LR+ 4.0

Conclusioni
Gli autori concludono che l’ecografia rappresenti un test sensibile e specifico per la diagnosi di ipertensione endocranica sebbene siano necessari studi più ampi per confermare questa tesi.

Considerazioni personali
Credo che , come ammesso anche dagli autori, le più grossa limitazione di questo lavoro, oltre all’esiguo numero di pazienti sia rappresentata dalla presenza di un singolo operatore. A detta degli esperti l’ecografia oculare in emergenza è un esame semplice da imparare, da considerare al pari della ecografia compressiva per quanto riguarda l’apprendimento.
L’ecografia oculare soppianterà la TAC come mezzo di screening prima dell’esecuzione, ad esempio, di una puntura lombare? Per il momento ho qualche dubbio.Vedremo.
Confesso di non avere esperienza ma questa piccola revisione mi ha stimolato ad approfondire.
In rete si trovano diversi video didattici, tra questi ho scelto quello di Emergency Ultrasound Podcast., in fondo sono gli unici che hanno avuto il coraggio di mettere la mia foto sulla loro pagina web  ;-))
La lezione è tenuta da Chris Fox- Il video vero e proprio inizia dopo 5 minuti.

Come sempre aspettando le vostre impressioni.